据区委统一部署，2024年9月6日至11月20日，区委第一巡察组对中共益阳市赫山区医疗保障局党组进行了巡察。2024年12月26日，区委第一巡察组向益阳市赫山区医疗保障局党组反馈了巡察意见。按照巡察工作有关要求，现将巡察整改进展情况给予公布。
一、组织整改落实情况
区医保局党组高度重视巡察整改工作，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大和二十届二中、三中全会精神。成立巡察反馈意见整改工作领导小组和督促整改组，明确职责分工。召开党组会议集体研究制定整改方案，将整改任务细化分解到具体责任领导、责任部门和责任人，确保整改工作有序推进。通过专题会议、培训等方式，提高全局干部职工对巡察整改工作重要性的认识，增强整改的政治自觉、思想自觉和行动自觉。
党组织书记坚决扛牢巡察整改第一责任人责任，全面负责整改工作的统筹协调与推进。组织召开多次党组会议，深入研究巡察反馈的13个方面31个问题，集体审议整改方案，明确整改目标、措施、责任人和时限，对每个整改问题，都明确具体责任领导、责任部门和责任人，确保责任落实到岗到人。要求班子成员严格落实“一岗双责”，带头抓好自身及分管领域整改，定期汇报整改进展。多次组织召开整改工作推进会，听取各责任部门汇报，及时解决整改过程中遇到的困难和问题。建立整改工作台账，对整改问题实行挂账销号管理，定期检查整改进度和质量。成立督促整改组，协同派驻纪检监察组对整改任务执行情况进行动态督查，严格审核整改成果。对已完成整改事项，组织“回头看”，防止问题反弹回潮，确保整改工作经得起检验。
二、集中整改期内整改进展情况
（一）巡察、审计监督发现问题整改不彻底，责任落实不到位方面
1. 关于“巡察整改不扎实”的问题
具体表现1：上轮巡察指出“未对定点医药机构协议履行情况进行考核评价”，本轮巡察发现对“两定机构”的考核未严格落实到位，整改责任没有压紧压实。
整改情况：一是召开专题会议剖析原因，明确各岗位整改责任。二是制定“两定机构”考核评价制度，明确考核标准、流程。三是自制度发布起，按要求考核评价“两定机构”协议履行情况。四是建立内控机制，每月自查自纠考核工作。五是持续完善考核机制，优化工作流程。
完成情况：已完成
2. 关于“审计整改有反弹”的问题
具体表现2：2020年8月医保基金专项审计指出“两定”机构违规收费、套取医保基金问题，本轮巡察发现特殊人群住院诊疗违规问题仍有发生，2024年7月专项检查发现违规问题52个，涉及违规医疗费用37.36万元，医保基金不当支出33.98万元。
整改情况：一是成立基金监管专项治理工作领导小组，强化监管力度。二是严格执行医保服务协议管理制度，处理违规医疗机构8家。三是制定《关于对定点医疗机构特殊人群住院诊疗行为开展专项检查的工作方案》，并立即联合区卫健局开展专项整治行动，审核特殊人群住院病历1200余份，追回违规资金33.98万元，行政立案2起；四是建立问题整改台账，明确整改时限，并及时跟踪检查整改情况，公示违规行为3起。
完成情况：已完成
（二）贯彻落实上级决策部署有偏差，在推动医保基金监管、风险防控、政务服务等职责职能方面有差距方面
1. 关于“学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想有落差”的问题
具体表现3：理论学习深度不够，学习方式单一，学思践悟结合不够、质效不高，2023年4月学习《中共中央国务院关于医疗保障制度改革的意见》时未深入分析研讨。
整改情况：一是增加专家辅导3次、案例分析5次，组织调研2次。二是每次学习安排研讨，形成研讨报告3份。三是建立考核机制，开展成果汇报2次，考核结果纳入年度考核。
完成情况：已完成
具体表现4：贯彻落实效果不佳，党组会议重“形”不重“效”，医保基金常态化监管方式单一，“两定”机构违规违纪违法现象时有发生。
整改情况：一是提高党组会议质量，建立决议落实台账，跟踪问效；二是多维度收集问题线索。2024年，通过智能监审直接审核拒付39.01万元，下发疑点数据14批次，督促医药机构自查自纠退回91.18万元。2025年以来运用智能审核、智能场景监控和大数据比对分析等技术，排查出25家两定机构存在超范围用药、重复检查、低标入院等疑点问题。通过智能监审直接拒付3.84万元；督促全区医药机构共开展9次自查自纠，退回违规医保基金199.56万元。通过广泛发动群众监督。主动向社会公布征集线索的通告，邀请医保基金社会监督员参与监督，公布举报电话、邮箱，广泛向社会公开征求线索，并明确对举报查实信息最高给予10万元奖励。目前，已收到有价值的举报线索2条，收到上级交办线索2条，均已查实。三是部门联动打击“两定”机构违规违纪违法行为，今年以来，区医保局主动加强与纪委监委、审计、卫健、公安等部门协同联动。主动向纪检监察部门汇报医保基金运行、基金监管、专项整治、巡察整改、审计整改等工作情况。截至目前，已行政立案11起（已办结案件8起），向卫健、纪委监委等部门移送问题线索7条，构建起多部门齐抓共管的良好局面。
完成情况：已完成
2. 关于“医保基金监管不到位”的问题
具体表现5：全区稽核人员仅5人，信息、医学专业人才少，执法专业能力有待提高，业务用房、执法用车、执法装备配备不到位。
整改情况：一是从区内医疗机构调入4名工作人员充实稽核力量；二是完善机制保障，医保局联动多部门构建基金监管制度体系，成立工作专班并制定相关配套文件。联合全区12个相关部门制定《赫山区医保基金管理突出问题专项整治提升医保管理服务质效工作方案》；联合卫健、市监部门制定《2025年医疗保障基金管理专项整治的工作方案》和《区医保基金监管联合稽查工作方案》，明确各部门职责流程，形成监管合力；联合区卫健局制定《区医保基金监管专家库建设方案》及《区医保基金监管领域专家库管理暂行办法》，充实专业监管力量；出台《区公立医疗机构工作人员参与医保经办及基金监管实训学习的实施办法》，促进医保业务交流；制定《区医保局关于进一步加强医保领域廉政建设的若干意见》，强化内部风险防控，保障基金监管廉洁高效。三是组织区医保稽核中心工作人员开展内部培训3次、选派业务骨干外出进修3人次；四是调配增加行政执法业务用房，配备执法记录仪5台，新增数据采集设备3套。
完成情况：已完成
具体表现6：日常监管力度不够，主动发现问题、查办案件不足，走访抽查发现部分民营医院和药店医保报销存在违规行为。
整改情况：一是组建全局领导班子全员参与的基金监管专项治理工作领导小组，构建主要领导亲自抓、分管领导具体抓、各股室协同抓的工作机制，大幅增强医保基金监管力度；二是开展全覆盖现场检查。建立“数据分析+现场核查”“协议管理+行政执法”分层监管模式，开展巡察整改以来，2024年全年实现610家定点医药机构检查全覆盖，行政立案15起，约谈医疗机构主要负责人与医务人员55人，暂停医保服务协议6家，解除医保服务协议1家，中止医保服务协议1家，2024年共追回医保基金614.65万元。2025年以来，区医保局累计检查定点医药机构325家，累计追回医保基金及行政罚款共计416.90万元（不含正在追回的31万元），通过强有力的监管手段，已协议处理医药机构20家，解除协议1家，行政立案11起（已办结案件8起），约谈医疗机构负责人7人，累计追回医保基金311.84万元（其中自查自纠199.56万元、行政退款87.87万元、协议处理20.56万元、智能监审3.84万元），行政处罚105.06万元，形成了强大的震慑效应。今年1-5月份全区住院人次同比减少9304人次，本地住院医保基金支出同比下降1755.83万元，实现住院率、基金支出“双下降”的良好成效，基金监管效果明显。
完成情况：阶段性完成
具体表现7：对“两定”机构监管不能有效全覆盖，对处罚后续整改缺乏跟踪督查，部分“两定机构”屡罚屡犯。
整改情况：2024年共开展专项行动3次，移送纪检监察线索25条，移送卫健部门7起，其中组织处理13人，纪律处分8人。全区医药机构由抓业务开始向守底线转变。一是全覆盖开展自查自纠。组织全区两定机构开展三轮自查自纠，今年4、5月分别组织两定机构对照违规问题清单深入开展两轮自查，累计追回医保基金199.56万元，现场抽查复核医疗机构自查自纠情况17家；目前正在组织各定点医疗机构针对低标入院、分解住院问题开展第三轮自查自纠。二是强监管推动边查边改。今年以来，我局累计检查定点医药机构325家，开展专项检查3次，突击检查3次，核查疑点数据7批次，与派驻纪检组、卫健、市监等部门开展联合检查39次，出动稽查检查人员661人次，卫健医疗专家87人次，保持稽查工作的常态化、多样化，做到突击稽查随时开展、专项稽查针对重点问题集中发力。坚持问题导向，全面梳理出24类739个问题，建立动态管理台账，明确整改责任人和整改时限，确保问题整改件件有着落、事事有回音。目前，已完成问题整改739个。三是多部门联动执法办案。区医保局每周调度区内案件移送情况及立案办理情况，定期向纪检监察组和分管副区长报告情况，有效督促成员单位加强案件办理。联动纪检监察部门办案，严格按照纪检监察部门要求，对违规问题见人见事，对检查中发现的涉及公职人员违纪情况及时向纪检监察部门移送，形成“行纪结合”的工作常态，已向纪委监委移送问题线索5条；联动卫健办案，对整治过程中发现的涉及诊疗服务、医德医风相关的问题及时向卫健部门移送问题线索6条。
完成情况：阶段性完成
具体表现8：内控检查形式化，2022年以前对有违规行为的“两定机构”行政处罚大多用协议处罚代替，无法律专业人员把关执法案卷。
整改情况：一是优化工作流程。结合赫山实际，理顺工作流程，构建“线索发现—线索分析—现场核查—分级处置—一案多查—整改提质”的闭环管理体系，每个环节明确专人专班负责。与派驻纪检组紧密联系，主动接受纪检组的指导和监督，建立定期案情商讨机制和“一案双查”线索移送机制，确保线索查深查透、问题整改到位。二是推动异地执法行动落地。为破解整治行动中“本地人情干扰”和区域外住院诊疗监管难问题，区医保局于5月上旬协调市医保局统筹执法资源，推动区医保稽核中心联合其他区县组建跨区域执法队伍，对区内相关医疗机构开展“异地交叉检查”，重点核查虚假住院、过度诊疗等问题。三是聘请法律顾问。每季度开展案卷评查，确保评查优秀率达95%以上。
完成情况：已完成
具体表现9：激励机制实效不佳，未有效指导、监管村级医保统筹基金，村级卫生室门诊统筹药品支出差异大，分级诊疗发展不平衡。
整改情况：一是制定监管制度和指导方案；二是定期检查村级卫生室医保基金使用情况；三是配合卫健部门促进分级诊疗平衡发展。
完成情况：已完成
具体表现10：居民医保基金支出压力大，2022年、2023年经市医保局调剂后，按DIP付费分别亏损2011.63万元、1286.44万元。
整改情况：一是审查病例数据，识别不合理支出；二是精准编制预算，控制支出增长；三是联合多部门开展征缴行动，提高参保率；四是探索多元化筹资机制，争取上级补助500万元；五是实现基金收支总体平衡。截至2024年底，职工医保基金收入16131.73万元、支出13649.68万元，当年结余2482.05万元；居民医保基金收入68711.62万元、支出67882.55万元，当年结余829.07万元，基金运行平稳。
完成情况：阶段性完成
具体表现11：医疗救助资金缺口较大，截至2024年8月已垫付基本医疗保险基金过千万元。
整改情况：一是组织召开专题会议研究部署相关工作，并联合区卫健局成立工作专班，由区医保局局长、区卫健局局长任双组长，对医疗救助工作统筹进行安排。区政府大力支持，列入2024年9月政府常务会议题，全力保障医疗救助资金缺口由财政会同区医保、区卫健制定解决方案；二是积极向上级部门报告，请求省医保局对我区予以政策倾斜，给予更多医疗救助资金支持；三是整顿规范医疗救助对象住院诊疗秩序，切实保障医疗救助资金用到实处。区委巡察启动以来，针对医疗救助使用人群开展稽查5轮次，共查处违规案例75起，对其中4家违规情节严重的医疗机构予以行政立案查处。2024年全年特殊人群住院同比减少8915人次，支出减少6269万元；住院率同比下降8.74%，医保基金（含医疗救助资金）减少支出579万元。
完成情况：阶段性完成
3. 关于“政务服务质效不优”的问题
具体表现12：“三集中三到位”工作推进缓慢，医疗救助职能未及时划转，政务窗口不能“一站式”办理业务，基金监管与医药价格股职责交叉。
整改情况：一是完成职能划转，明确职责边界。二是优化“一站式”办理流程，减少证明材料3项，压缩办理环节2个，医保经办业务平均办理时长由3天缩短至1天，群众满意度提升至98%；三是建立内部监督机制，开展审计监督2次。四是组织岗位培训2次，建立责任追究制度。
完成情况：已立行立改
具体表现13：窗口人员服务意识欠缺，接听咨询电话态度不友好，处理咨询和申诉不耐心，工作效率低，办事流程不规范。
整改情况：一是开展专项培训，考核后绩效挂钩。二是设置评价制度，评价结果用于考核评优。三是设立监督岗位，巡查抽查，通报批评2人次，处罚1人次。
完成情况：已立行立改
4. 关于“为民服务理念树得不牢”的问题
具体表现14：学习不深，服务能力不足，工作人员未深入学习新规定新制度，无法及时解答群众问题。
整改情况：一是制定学习计划，组织学习5次，邀请专家讲座2次，考核成绩良好率达90%。二是鼓励分享经验，梳理答疑手册，涵盖常见问题20个。
完成情况：已完成
具体表现15：宣传力度不够，群众对医保惠民政策知晓率不高，部分“两病”患者不了解门诊报销政策。
整改情况：一是通过多种渠道宣传，发布推文20篇、张贴海报500张、发放手册10000份。二是针对“两病”患者开展专项宣传活动10场，覆盖群众5000余人。
完成情况：已完成
具体表现16：以医保控费为由推诿患者，13家医院对46人次未达出院标准病患进行分解住院、不合理重复住院，涉及医疗费用21.43万元，医保基金支出20.43万元。
整改情况：一是利用信息化手段监测住院数据，筛查异常行为。二是严肃处理违规医院，追回基金20.43万元，处罚医院和责任人，公开处理结果，要求医院加强管理。
完成情况：已完成
5. 关于“意识形态工作责任制落实不到位”的问题
具体表现17：2021年、2024年未将意识形态工作纳入党的纪律监督检查范围。
整改情况：一是制定《意识形态责任制专项检查问题整改方案》，成立局党组书记任组长，党组成员任副组长的整改工作领导小组。二是制定我局将意识形态工作纳入班子成员职责分工，并认真履行“一岗双责”要求；2025年2月，我局党组班子召开了民主生活会，将意识形态工作作为领导班子和个人2024年述职报告里面的重要内容进行了撰写。根据“纳入”要求，我局将意识形态工作纳入干部年度考核指标中，加强对干部的日常监管，将意识形态工作纳入医保工作要点、纪检工作（党纪监督）计划、全员绩效考核和评先评优中，开展意识形态风险排查检查2次。三是将意识形态工作纳入党建工作计划。四是组织专题学习3次，组织开展意识形态工作专题会议，提高领导干部和党员对意识形态工作重要性的认识，增强抓好意识形态工作的责任感和使命感。严格按照省、市宣传部门关于理论学习中心组学习有关文件的要求，认真抓好了中心组学习，做到了“自学、集中学、领学、研讨交流、总结提升、通报”六个环节到位。2025年以来，已进行了7次中心组学习。2月21日，区医保局理论学习中心组学习了《中国共产党党委（党组）理论学习中心组学习规则》、习近平总书记关于意识形态论述摘编；3月16日，党组班子会议认真传达学习了全国、全省、全市宣传会议精神，认真学习党的二十届三中全会精神、习近平总书记考察湖南重要讲话和指示精神等内容，局党组书记要求党组班子严格落实新修订的《中国共产党党委（党组）理论学习中心组学习规则》，意识形态工作入心入脑。4月16日党组班子扩大会议认真组织学习了《赫山区贯彻落实<党委（党组）意识形态工作责任制实施办法>的实施细则》（益赫办发【2023】1号），组织学习了习近平总书记关于意识形态的重要论述，对意识形态工作的重要性领会于心。
完成情况：已完成
（三）整治群众身边不正之风力度不够，在工作作风、财务管理、“两个责任”落实等方面存在薄弱环节方面
1. 关于“工作作风不实”的问题
具体表现18：2021-2023年，领导干部“一岗双责”谈心谈话记录要素缺失，党组会议记录本记录混乱。
整改情况：一是制定记录模板，明确记录要素。二是组织记录人员培训，提升记录水平。
完成情况：已完成
具体表现19：2021年党史学习教育专题民主生活会无谈心谈话记录，2023年机关支部会议记录本有空白页。
整改情况：一是核查补充记录，登记问题。二是补充完善缺失内容，批评教育责任人。三是建立长效监督机制，明确保管责任和期限。
完成情况：已完成
具体表现20：2022年度组织生活会、民主生活会谈心谈话记录存在造假问题。
整改情况：将记录真实性纳入考核，问责相关部门和个人，建立举报机制。
完成情况：已完成
2. 关于“财务管理不规范”的问题
具体表现21：2021-2023年未按规定收取工会会费。
整改情况：核算并收缴2021-2024年工会会费，完善收缴管理制度，专人负责收缴。
完成情况：已立行立改
具体表现22：2021-2023年凭领款单重复慰问住院干职工12人次，支出6000元。
整改情况：收回违规资金上缴，制定慰问制度，规范审批流程。
完成情况：已立行立改
具体表现23：2021年2月租车费报销附件明细不全。
整改情况：补充完善用车明细附件，加强报销审核管理。
完成情况：已完成
具体表现24：2023年1月违规发放稿件奖励。
整改情况：收回奖励资金，清查奖励发放，健全相关管理制度，杜绝违规发放奖励现象。
完成情况：已完成
具体表现25：2021年5月与同正文化传播有限公司合同签订不规范，双方无法定代表人签字。
整改情况：补充完善合同签字手续，清查合同，建立管理台账，规范签订流程。
完成情况：已完成
3. 关于“‘两个责任’落实有差距”的问题
具体表现26：廉政教育流于形式，针对性不强。
整改情况：一是定制教育内容，分析岗位风险，编制资料。二是开展多元化教育活动5次。三是定期评估反馈，调整教育计划。
完成情况：已完成
具体表现27：廉政风险防范存在薄弱环节，研判不深不实，措施针对性、实效性不强。
整改情况：一是成立研判小组，定期分析重点领域风险，绘制流程图，更新报告。二是制定差异化防控措施，监督检查执行情况，评估效果并改进。
完成情况：已完成
（四）落实党建工作主体责任，严肃党内政治生活，规范选人用人方面还需持续发力方面
1. 关于“党内政治生活不严肃”的问题
具体表现28：2021-2023年，3次民主生活会班子问题基本相同。
整改情况：一是会前广泛征求意见，收集意见20条以上。二是建立问题清单动态管理机制，“回头看”并整改问题。
完成情况：已完成
具体表现29：2021年度民主评议党员未经支委会讨论直接宣布结果，支部会记录与公示优秀党员人数不符。
整改情况：一是对支委会进行批评教育。二是进一步规范评议程序，严格按照支委会讨论确定名单并说明依据。三是加强公示监督，公示期7天，对存在异议的情况及时进行处理。
完成情况：已完成
具体表现30：党史学习教育专题民主生活会和2022年度民主生活会的班子、个人对照检查材料内容雷同。
整改情况：一是开展警示教育活动，增强纪律意识。二是建立审核制度，分级审核，考核材料质量。三是对个人对照检查材料内容出现雷同现象的相关人员进行批评教育。
完成情况：已完成
2. 关于“选人用人工作不规范”的问题
具体表现31：局机关长期在区内医疗机构借调4名工作人员。
整改情况：区医保局已于2025年2月11日为借调4人办理了编制调入手续。
完成情况：已完成
三、下一步整改工作安排
加强制度建设，对现有制度进行全面梳理，修订完善“两定机构”考核评价、医保基金监管、财务管理等制度20余项，形成用制度管人、管事、管权的长效机制。定期对整改落实情况进行“回头看”，重点检查已整改问题是否反弹、整改措施是否持续有效。对整改不力、问题反弹的部门和个人，严肃追究责任。强化日常监督管理，将巡察整改与日常工作相结合，通过定期检查、不定期抽查等方式，加强对医保基金监管、政务服务等重点领域的监督，及时发现和解决问题，确保整改成果得到巩固和提升，推动区医保局各项工作高质量发展。
欢迎广大干部群众对巡察整改落实情况进行监督。如有意见建议，请及时向我们反映。联系电话0737-3636309；电子邮箱 1021376492@qq.com。
中共益阳市赫山区医疗保障局党组
2025年6月30日