湖南省医疗保障局解读《湖南省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》

湖南省医疗保障局解读《湖南省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》

　　一、出台的背景和过程

　　建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制是深化医疗保障制度改革的重要内容，涉及广大参保人员切身利益。国务院办公厅印发的《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）明确提出：要健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，将门诊医疗费用纳入职工医保统筹基金支付范围，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担。《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（湘发〔2021〕3号）要求：按规定改进职工基本医疗保险个人账户计入办法，规范个人账户使用范围，增强门诊共济保障功能。为贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府关于深化医疗保障制度改革的决策部署，省医保局会同相关部门深入基层调研，全面梳理了各市州职工医保门诊慢特病政策、个人账户划拨和管理情况，对近年来全省医疗机构门诊医疗费用情况进行了摸底调查。结合实际，研究起草了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见（征求意见稿）》（以下简称《实施意见》），并于2021年11月向省直相关部门、各市州医保局和社会公众广泛征求意见。2022年1月初召开了部分市州代表征求意见座谈会，统一共识。根据各方面的意见和建议，进一步修改完善，形成了《实施意见（送审稿）》。2022年1月26日，省政府常务会议审议并原则通过《实施意见（送审稿）》。

　　二、主要内容

　　《实施意见》分为总体要求、主要措施、组织实施三个部分，主要内容包括：

　　（一）建立职工医保普通门诊统筹制度。参保人员在医保定点的一级医疗机构及基层医疗卫生机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，不设起付标准，按70%比例支付；在医保定点的二级医疗机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，起付标准200元，按60%比例支付；在医保定点的三级医疗机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，起付标准300元，按60%比例支付。一个自然年度内，起付标准金额累计不超过300元，在职职工普通门诊统筹基金最高支付限额1500元，退休人员普通门诊统筹基金最高支付限额2000元。

　　（二）统一职工医保慢特病门诊保障政策。统一门诊慢特病诊断纳入标准。规范门诊慢特病纳入医保基金支付的评审核准程序。建立门诊慢特病病种动态调整机制，原则上每两年调整一次。在职职工慢特病政策范围内门诊医疗费用按80%比例支付，退休人员慢特病政策范围内门诊医疗费用按85%比例支付。

　　（三）改进个人账户计入办法。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度原则上按2021年度全省企业退休人员和机关事业单位退休人员基本养老金平均水平的2%确定，确有困难的统筹地区，可暂按2021年度本市州企业退休人员和机关事业单位退休人员基本养老金平均水平的2%确定，并分步调整，2024年1月1日起按全省统一标准执行。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。

　　（四）完善相关配套管理措施。一是规范个人账户使用范围。二是拓展职工医保门诊保障范围。三是做好门诊费用与住院费用支付政策的衔接。四是完善与门诊共济保障相适应的付费机制。五是健全与门诊共济保障相适应的监督管理机制。

　　《实施意见》要求各市州在2022年8月底前出台实施细则，在2022年12月底前建立职工医保门诊共济保障机制，稳妥启动实施改革。改进个人账户计入办法统一从2023年1月1日起执行。要妥善处理好改革前后的政策衔接，确保参保人员待遇平稳过渡。