2015年度部门整体支出绩效评价报告（区医疗保险管理所）

2015年度部门整体支出绩效评价报告

益阳市赫山区医疗保险管理所

　　一、单位基本情况

　　我单位是参照公务员管理的财政全额拨款事业单位，是区人社局的副科级事业单位，且独立核算的。现在的赫山区医疗保险所是由赫山区新型农村合作医疗管理办公室和赫山区城镇职工医疗保险基金管理中心整合而成。现有在职工作人员39人，退休人员7人。在职人员中：财政统发工资23人，财政非统发工资12人，差额1人，临时工2人，借调1人；退休人员中财政统发工资4人，财政非统发工资3人。合计有46人，下设6个股室。

　　2015年区合管办部门预算134.74万元，区医保中心150.37万元，合计285.11万元，其中：1、工资福利支出160.06万元；2、商品及服务支出82.92万元；3、对个人和家庭的补助42.13万元。部门职能职责是负责全区城镇职工医疗保险、城乡居民医疗保险和生育保险的基金征缴、使用、管理工作，宣传医疗政策、主管全区医疗的日常工作。

　　2015年，我区医疗保险工作在区委、区政府和上级主管部门的正确领导下，在区直各有关部门的大力支持和配合下，认真贯彻落实上级医疗保险有关政策法规及文件精神，在确保

基金安全的前提下，充分发挥基金效益，参保群众受益度不断提高，社会效益明显。

　　二、2015年度工作情况

　　（一）参保筹资情况

　　1、城乡居民医保参保筹资情况

　　全区城乡居民2015年度参保734615 人，参保率  98.91%。个人基金总额470元（个人自缴90元／人，各级财政配套380元／人），年度基金总额34417万元，其中住院补偿统筹基金26114.85万元；门诊补偿统筹基金6831.92万元；大病商业保险基金1469.23万元。

　　2、城镇职工医保参保筹资情况

　　全区职工医保城镇职工基本医疗保险参保29852人，共征缴医保基金10314.7万元，其中区级财政预算6084.92万元，较去年增缴846.79万元，完成全年目标任务的128.93%；城镇职工生育保险参保13667人，征缴基金381.81万元，较去年增缴55.05万元，完成全年目标任务的115.7%。

　　（二）基金运行情况

　　1、城乡居民基本医疗保险补偿情况

　　2015年1-12月全区城乡居民基本医疗保险住院补偿  109373人次，住院补偿22327万元，区、乡两级政策范围内住院补偿率75.2%，实际住院补偿率50.32%，实际住院补偿率较去年增长5%。预计全年门诊补偿6032万元（门诊补偿基金使用率100%）。

　　2015年1－12月重大疾病补偿891人次，城乡居民医保补偿611万元，民政医疗救助11.62万元。2015年1－12月特困供养人员（五保户和三无人员）在区内指定医院住院基本医疗全免，住院5734人次，住院率87.8%，城乡居民医保补偿 2216.30万元，民政医疗救助114.87万元。

　　2015年我区启动了城乡居民基本医疗保险住院大病商业保险，从城乡居民医保基金中按每人20元提交给商业保险公司承保。大病商业保险补偿实质上是我区城乡居民基本医疗保险对参保对象发生大额住院费用实行的再补偿。2015年7月正式启动大病商业保险补偿，保险期限为2015年1月1日至2015年12月21日，截止11月底，住院大病商业保险补偿676人次，补偿金额558.29万元，2015年商业大病保险预计全年补偿资金1200余万元，商业大病保险赔付率在88%左右。2015年度城乡居民大病商业保险年度最高补偿11.5万元，加上城乡居民基本医疗保险最高补偿12万元，2015年度我区城乡居民医疗保险最高补偿可达23.5万元。通过大病商业保险补偿后我区参保城乡居民住院发生大额医疗费用的实际补偿率有大幅度提升，由2014年39%提升到2015年51%。

　　2、城镇职工医保补偿情况

　　2015年城镇职工医疗保险参保病人住院7585人次，基金支付8430.85万元，较去年增加1206.11万元。其中社会统筹医疗基金支出3111.05万元；大病统筹医疗基金支出295.35万元；意外伤害医疗基金支出61.42万元；离休、1-6级伤残军人医疗基金支付670.59万元；个人账户医疗基金支付4292.46万元。次均住院费用为8072元，较去年增加1120元，职工平均住院报销率78%。城镇职工门诊购药407484人次，较去年增加2.85万人次，增加支出27.88万元。

　　2015年城镇职工生育保险享受待遇 381人次，生育保险基金支付176.38万元，较去年增加25.63万元，其中生育保险医疗待遇支付67.60万元，发放生育津贴108.78万元。

　　2015年，城镇职工医疗保险基金当期积余2664.61万元，累计结余9637.17万元（含个人账户医疗基金4679.70万元）；城镇职工生育保险医疗基金当期结余239.35万元，累计结余1011.08万元。

　　（三）部门经费支出情况

　　2015年区合管办收入总额30242.94万元，全部是公共预算财政拨款。其中：本单位行政运行经费125.79万元；新型农村合作医疗24376.71万元；城镇居民医疗保险5732.01万元；住房公积金8.43万元。

　　 2015年支出总额30242.94万元，其中：新型农村合作医疗支出24376.71万元；城镇居民医疗保险支出5732.01万元；住房保障支出8.43万元；本单位的行政运行支出125.79万元。主要用于基本工资、津贴补贴、绩效工资、社会保险缴费等人员经费支出85.05万元；日常公用经费支出40.74万元，主要用于办公费、印刷费、水电费、交通费、会议费、招待费、小型购置等支出。其中“三公”经费支出13.68万元，其中主要用于2台公务用车运行维护费7.47万元；国内公务接待费6.01万元，23批次接待960人次。

　　2015年区医保中心部门决算编报范围只有本单位。决算收入主要是公共财政拨款，主要是行政运行、职工医保、生育保险资金。决算支出包括本单位基本运行经费，职工医保、生育保险医保基金。

　　2015年收入总额6199.65万元，全部是公共预算财政拨款。其中：本单位行政运行经费106.56万元；全区在职职工、离休、退休人员、计划生育医疗保险等合计6084.92万元；住房公积金8.17万元。

　　 2015年支出总额6199.65万元，其中：全区在职职工、离休、退休人员、计划生育医疗保险等支出合计6084.92万元；住房保障支出8.17万元；本单位的行政运行支出106.56万元。主要用于基本工资、津贴补贴、绩效工资、社会保险缴费等人员经费支出93.53万元；日常公用经费支出13.03万元，主要用于办公费、印刷费、水电费、交通费、会议费、招待费、小型购置等支出。其中“三公”经费支出8.11万元，其中主要用于1台公务用车运行维护费4.89万元；国内公务接待费支出3.22万元，16批次接待200人次。

　　（四）为强化监管力度，采取了如下措施

　　1、定点医院协议管理

　　区医疗保险管理所与52家辖区定点医疗机构签订了《赫山区城乡居民基本医疗保险定点医疗服务协议书》，明确双方的权利、义务、违约责任等内容，2015年区城乡居民基本医疗保险网络直审直报医院住院统筹基金及门诊统筹基金实行总额控费及总额预付制度。

　　2、加大审核稽查力度

　　根据《赫山区医疗保险稽查审核实施暂行办法》（益赫医管委〔2014〕02号）要求，区医疗保险管理所进一步强化对辖区定点医院的审核稽查工作。一是强化稽查。全面整合稽查，明确12名同志从事专门稽查工作，分三个队，按区域对定点医院定期不定期进行稽查，按照“查严、查实、查细”的原则，对定点医院的违纪违规行为进行严肃处理，同时，由区医管所正、副所长组织稽查督查组、定期不定期督导各稽查队稽查行为。今年三个稽查队共对辖区定点医院稽查1000余次，发现的违规行为主要有虚记医疗费用、住院病人不在院、未足额收取住院起付线、未及时办理出院补偿、无床头卡、无一日清单、未及时标注出院等，对各种违规行为处暂扣款180万元。对违规情节较严重的仁慧医院发送了整改通知书，责令其及时整改；对益阳市第三人民医院、泥江口中心卫生院对特困供养人员收治违规行为全区通报批评，并处以罚款。今年稽查队调查意外伤害住院病人685人，查出有责任方不予补偿133人。二是强化审核。区医保所审核人员通过网上病历审核和现场病历审核相结合，对滥用药物、滥检查、病种高套、不按指征收治住院、无故拖延住院时间等进行严厉督导，审核暂扣款151万元。

　　3、加强了对经办管理机构内部监督制约

　　一是严格执行财务会计制度。认真执行了基金财务会计制度，实行收支两条线管理，封闭运行；进一步健全了监管机制，严格监管措施，杜绝挪用和违规使用基金、骗取套取基金等行为；进一步规范相关票据管理、现金管理和资金划拨流程，保证基金安全。

　　二是规范经办机构岗位管理。建立起有效的经办机构管理制约机制。明确了经办管理机构会计、出纳、审核、信息统计、稽查等岗位职责，明确分工。

　　4、严格规范审核报销流程

　　严格规范票据审核流程，采取网络实时审核与费用清单事后审核相结合措施，对病人、病历、处方、收费的真实性、一致性、合理性进行综合审核并定期复核。经办管理机构及其工作人员不得擅自变更支付项目，扩大报销范围，降低或提高补偿标准。对异地就医或发生大额医疗费用的参保个人，以及发现可疑问题的机构和个人，通过电话查询、实地调查、入户回访、公示等多种方式跟踪核查。全年入户调查大额住院费用报销情况400多人次。加大了对一人多次住院、重复住院的审核力度，防止虚假住院骗取医保基金。针对使用假发票套取基金的现象，通过信息共享与及时核查，坚决遏制不法个人恶意骗保行为。

　　5、严格落实三级公示制度

　　一是加强公示制度管理。严格落实三级公示制度，做到公示全面、及时、到位，力戒形式化。各级经办管理机构、定点医疗机构和村委会在单位醒目位置或人口集中的区域设置医保公示栏，公示内容要全面。参保人员补偿情况公示要每月更新。定期或不定期开展监督检查，确保公示制度落实到位。

　　二是进一步完善监督举报制度。建立信访内容核查、反馈机制，充分发挥社会和舆论的监督作用。各定点医疗机构在醒目位置，公开举报电话。

　　（四）存在的主要问题

　　1、医院违规现象仍然存在

　　一些医疗机构出于利益驱动，在现行政策之下，为了赢得自身的发展，出现了一些违规操作和不良现象。由于住院补偿总额控费，个别定点医院存在拒收病人、推诿病人的现象，一级医院尤为明显，只选择一些病情较轻、容易治疗、无风险病人住院，对于病情较重的，医院即使有救治能力，也不愿意收治，而转上级医院。由于实行单病种控费和床日控费政策，出现了长住院、间隔住院等现象，由于门诊不能报销，出现了小病、慢性疾病住院的现象。

　　2、特困供养人员住院亟待规范

　　特困供养人员在区内指定医院住院基本医疗费用全免政策后，导致出现了个别特困供养人员长期不出院、危重病人住院无人护理等问题，今年全区核定特困供养对象6455人，1－11月住院5087人次，住院率78.8%，五保户基本医疗费用以外的其他费用难以落实，住院期间生活费困难，给医院带来了巨大经济负担，需要亲属、敬老院、各级政府、相关部门共同关注。

　　三、2016年工作设想

　　（一） 加大宣传力度

　　全方位、多层次、多渠道宣传医疗保险政策、业务经办流程，使医保政策不断深入人心，为医保扩面工作营造良好的外部环境。

　　（二）加大基金征缴力度

　　加大对职工医保缴费基数的稽核力度，争取区委、区政府支持，严格按政策将津补贴纳入城镇职工基本医疗保险基金征缴基数范围，切实解决教育系统高中学校和自收自支编制人员缴费基数偏低的问题，确保基金应收尽收。对关闭破产企业退休人员参加城镇职工医保区级补助资金问题，积极向有关部门反映，争取补足到位。

　　（三）全面提高大病补助水平

　　继续开展城乡居民医保大病商业保险工作，同时根据上级文件精神，制订我区城乡居民重大疾病补助的新政策，全面提升城乡居民重大疾病的补助水平，进一步减轻大病患者的经济负担，缓解广大参保群众因病致贫、因病返贫的现状。

　　（四）切实加强医疗监管

　　严格定点医院淘汰机制，完善定点医疗机构服务协议，注重加强对各定点医疗机构落实、执行协议的监管，强化对定点医疗机构参保人员发生费用的实时监控，特别是针对定点医疗机构不合理医疗行为的现场监管。对参保患者在外地医院发生的大额医疗费用认真核实，确保医保基金安全、有序地运行。