2016年度部门整体支出绩效评价报告(医保所)

2016年度部门整体支出绩效评价报告

益阳市赫山区医疗保险管理所

　　一、单位基本情况

　　我单位是参照公务员管理的财政全额拨款事业单位，是区人社局的副科级且独立核算的事业单位。现在的赫山区医疗保险所是由赫山区新型农村合作医疗管理办公室和赫山区城镇职工医疗保险基金管理中心整合而成。现有在职工作人员38人，退休人员9人。在职人员中：财政统发工资22人，财政非统发工资12人，差额1人，临时工2人，借调1人；退休人员中财政统发工资6人，财政非统发工资3人。合计有47人，下设6个股室。

　　2016年区合管办部门预算176.88万元，区医保中心263.46万元，合计440.34万元，其中：1、工资福利支出312.46万元；2、商品及服务支出83.89万元；3、对个人和家庭的补34.77万元；4、其他资本性支出9.22万元。部门职能职责是负责全区城镇职工医疗保险、城乡居民医疗保险和生育保险的基金征缴、使用、管理工作，宣传医疗政策、主管全区医疗的日常工作。

　　2016年，我区医疗保险工作在区委、区政府和上级主管部门的正确领导下，在区直各有关部门的大力支持和配合下，认真贯彻落实上级医疗保险有关政策法规及文件精神，在确保

基金安全的前提下，充分发挥基金效益，参保群众受益度不断提高，社会效益明显。

　　二、2016年度工作情况

　　（一）参保筹资情况

　　1、城乡居民医保参保筹资情况

　　全区城乡居民2016年度参保745281 人，参保率  99%。个人基金总额540元（个人自缴120元／人，各级财政配套420元／人），年度基金总额4.01亿元，其中住院补偿统筹基金28785万元；门诊补偿统筹基金8030万元；大病商业保险基金1825万元；意外伤害保险基金1460万元。

　　2、城镇职工医保参保筹资情况

　　全区职工医保城镇职工基本医疗保险参保30501人，共征缴医保基金12570万元；城镇职工生育保险参保14431人，征缴基金328万元。

　　（二）基金运行情况

　　1、城乡居民基本医疗保险补偿情况

　　2016年1-12月全区城乡居民基本医疗保险住院补偿  13万人次，住院率18%；住院补偿3亿元（含大病商业保险、意外伤害保险补助），实际住院补偿率54%。全年门诊补偿7915万元（门诊补偿基金使用率100%）。

　　全区特困供养人员在区内指定医疗机构住院基本医疗全免，补助6650人次，住院医疗费用2594万元，城乡居民医保补偿 2464万元，民政医疗救助补偿130万元。

　　儿童先心病、儿童白血病、宫颈癌、乳腺癌等重大疾病补助950人次，住院医疗费用 1358万元，城乡居民医保补偿756万元，民政医疗救助补偿12万元。

　　2016年6月1日启动2016年度大病商业保险和意外伤害保险。截止12月底，城乡居民大病商业保险受理案件1195起，补助金额1014万元，占城乡居民大病商业保险基金比例56%；城乡居民意外伤害保险受理案件4897起，补助金额1262万元，占城乡居民意外伤害保险基金比例86%。

　　2016年10月25日启动精准扶贫对象医保政策倾斜。截止12月底，贫困人口住院费用报销比例提高10%，补助520人次，发生医疗费用397万元，补偿202万元，比原政策多补助28万元；农村低保困难群众大病保险补偿起付线降低50%，补助   27人次，发生医疗费用202万元，补偿19万元，比原政策多补助9万元。

　　2、城镇职工医保补偿情况

　　2016年城镇职工医疗保险住院补偿7390人次，基金支付10154万元：其中社会统筹医疗基金支出4511万元；个人账户医疗基金支出4525万元；离休人员医疗基金支出645万元；二等乙级以上残军医疗基金支出 102万元；大病统筹基金支出292万元；意外伤害统筹基金支出78万元。门诊购药435961人次。

　　2016年城镇职工生育保险享受待遇643人次，生育保险基金支付320万元：其中生育保险医疗待遇支付102万元；发放生育津贴218万元。

　　（三）部门经费支出情况

　　2016年区医疗保险管理所收入总额40160.47万元，全部是公共预算财政拨款。其中：新型农村合作医疗27370.48万元；城镇居民医疗保险6170.93万元；全区在职职工、离休、退休人员、计划生育医疗保险等合计6178.72万元; 本单位行政运行经费416.98万元；住房公积金23.36万元。

　　 2016年支出总额40160.47万元，其中：新型农村合作医疗支出27370.48万元；城镇居民医疗保险支出6170.93万元；全区在职职工、离休、退休人员、计划生育医疗保险等合计6178.72万元;住房保障支出23.36万元；本单位的行政运行支出416.98万元。主要用于基本工资、津贴补贴、绩效工资、社会保险缴费等人员经费支出312.46万元；日常公用经费支出83.89万元，主要用于办公费、印刷费、水电费、交通费、会议费、招待费、小型购置等支出。其中“三公”经费支出21.79万元，其中主要用于3台公务用车运行维护费12.57万元；国内公务接待费9.22万元。

　　三、为强化监管力度，采取了如下措施

　　1、加强了医院协议管理

　　区医疗保险管理所与56家辖区定点医疗机构签订了《赫山区城乡居民基本医疗保险协议医院服务协议书》，明确双方的权利、义务、违约责任等内容，严格按照《2016年赫山区城乡居民基本医疗保险实施细则》操作，2016年区城乡居民基本医疗保险网络直审直报医院住院统筹基金及门诊统筹基金实行总额控费及总额预付制度。

　　2、加大了审核稽查力度

　　根据《赫山区医疗保险稽查审核实施暂行办法》（益赫医管委〔2014〕02号）要求，区医疗保险管理所进一步强化对辖区协议服务医院的审核稽查工作。一是强化稽查和督查。明确14名同志从事专门稽查和督查工作，按照“查严、查实、查细”的原则，对协议服务医院的违纪违规行为进行严肃查处，全年稽查队共对协议服务医院稽查1200余次，发现的违规行为主要有虚记医疗费用、住院病人不在院、未足额收取住院起付线、未及时办理出院补偿、无床头卡、无一日清单、未及时标注出院等，责令医院立即整改到位，并作出相关的扣款处罚。对违规情况较严重的医专附属医院、银城医院、洪家村分院、大桃路分院、益民康复医院发出了整改通知单，责令整改，并作出了3-5倍扣款处罚。同时，由区人社局分管副局长、医保所所长、审核、稽查、财务的专业人员组成了稽查督查组，定期或不定期督导抽查协议服务医院医保制度的履行情况，切实维护了医保基金的运行安全。二是强化审核。城乡居民医保审核工作，采用电脑病历审核，现场病历审核、走访病人，查看病历、用药、收费等对协议医院滥用药物、滥检查、病种高套、不按指征收治住院、无故拖延住院时间等进行严厉督导，监控医疗费用不合理增长，对各种违规现象审核予以扣款，严厉打击了各协议服务医疗机构的违规行为，维护了人民群众的利益诉求。

　　3、规范了医保所内部管理

　　一是规范岗位管理。2016年 4月出台了区医保所管理方案，明确了所长、5个副所长，明确了医保所由办公室、财务室、城乡居民医保股、城镇职工医保股、稽查股、征缴信息股6个股室组成，明确了各个岗位的职责。结合“两学一做”，狠抓了作风建设，严禁工作中“索、拿、卡、要”，开展了业务学习和政治理论学习，推行了窗口行业的优质服务竞赛，增强了干职工的服务意识，区医保所整体服务能力得到提升，受到群众的一致好评。

　　二是严格会计制度。为确保医保基金安全，认真执行了基金财务会计制度，实行收支两条线管理，封闭运行；进一步健全了监管机制，严格监管措施，杜绝挪用和违规使用基金、骗取套取基金等行为；进一步规范相关票据管理、现金管理和资金划拨流程。

　　4、落实了公示举报制度

　　一是加强公示制度管理。严格落实三级公示制度，做到公示全面、及时、到位，力戒形式化。协议医院、乡镇街道、村委会（社区）在醒目位置或人口集中的区域设置医保公示栏，参保人员补偿情况公示每月更新，接受社会监督，维护了参保群众住院补偿的公开、公平、公正，增加了住院补偿的透明度，提升了群众对医保的信任度。二是进一步完善监督举报制度。建立信访内容核查、反馈机制，充分发挥社会和舆论的监督作用。各协议医院在醒目位置公开举报电话，通过电话与患者沟通，及时解决患者心中的疑惑，受到社会的一致好评。

　　四、存在的问题

　　1、医院违规现象仍然存在

　　一是门诊病人住院化。不应该收住院的门诊病人收住院治疗来增加医疗费用，大多数医院都超负荷运行，一张床位住多个病人，不到中午就人去楼空了。二是检查用药主观化。不要检查的项目统统用上来，对诊断和治疗都没有意义的项目天天做，或隔一天做一次来造满床日费用；不要用的抗生素、价格高的中药和西药一并用上，只要是住院病人，不管得的什么病，都不加区分一同对待。三是追求利润最大化。没有上的服务项目收了费用（如上氧、心电监护、雾化、理疗等）；转诊病人还在虚记医疗费用；故意拖延住院时间套取医疗费用，如患者康复期可回家服药接受社区管理，但医院治收这种病人一住就是几个月，补偿费用一万多，而用药（如精神病患者）极少极少，有时不到十分之一。

　　2、特困供养人员住院亟待规范

　　特困供养人员在区内指定医院住院基本医疗费用全免政策后，导致出现了个别特困供养人员长期不出院、危重病人住院无人护理等问题，特困供养人员基本医疗费用过高，给医保基金带来了压力，基本医疗费用以外的其他费用难以落实，给医院带来了经济负担，需要亲属、敬老院、各级政府、相关部门共同关注。

　　五、2017年工作安排

　　1、加大政策宣传力度

　　全方位、多层次、多渠道宣传医疗保险政策，尤其是大病保险、意外伤害保险、精准扶贫等惠民政策；同时要向群众讲清转诊转院申请等业务经办流程，使医保政策不断深入人心，实现应保尽保。

　　2、实现异地即时结算

　　根据省、市文件精神，我区要在2017年实现省级、市级协议服务医疗机构即时结算，方便参保群众在省、市协议服务医疗机构就诊报销。

　　3、落实好惠民政策

　　按政策落实好精准扶贫对象的城乡居民基本医疗保险和大病商业保险补偿待遇；按政策落实好大病保险特殊药品支付待遇。

　　4、加强医疗机构监管

严格医疗机构准入退出机制，完善医疗机构服务协议，注重加强对各协议服务医疗机构落实、执行协议的监管，强化对协议服务医疗机构参保人员发生费用的实时监控，特别是针对协议服务医疗机构不合理医疗行为的现场监管，对参保患者在外地医院发生的大额医疗费用认真核实，确保医保基金安全、有序地运行。