关于印发《赫山区2020年开展打击欺诈骗保专项治理工作方案》的通知

益赫医保发〔2020〕6号

益阳市赫山区医疗保障局

关于印发《赫山区2020年开展打击欺诈骗保

专项治理工作方案》的通知

区医疗保障事务中心、机关各股室、各协议医药机构：

    为进一步加强全区医疗保险基金监管，切实保障医保基金安全，继续巩固打击欺诈骗保专项行动成效，区医保局结合实际制定了《赫山区2020年开展打击欺诈骗保专项治理工作方案》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

益阳市赫山区医疗保障局

2020年4月7日

（此件主动公开）

益阳市赫山区医疗保障局办公室              2020年4月8日印发

赫山区2020年开展打击欺诈骗保专项治理

工  作  方  案

为确保我区医疗保险事业的稳定可持续发展，根据《国家医疗保障局关于做好2020年医疗保障基金监管工作的通知》（医保函〔2020〕1号）《湖南省医疗保障局关于印发〈2020年湖南省医疗保障工作要点〉的通知》（湘医保发〔2020〕5号）和《中共益阳市赫山区纪委益阳市赫山区监察委员会决战扶贫领域和作风问题专项治理工作实施意见》（益赫纪发〔2020〕5号）以及关于巩固拓展“一季一专题”集中治理的工作提示要求，结合我区工作实际，制定本工作方案。

一、工作目标

贯彻落实上级的新精神、新要求，在巩固我区以往开展的打击欺诈骗保专项行动成果的基础上，通过专项治理，及时发现并查处协议医药机构执行医保政策中存在的问题和医疗服务中的不合理、不规范现象，打击各类违法违规行为，进一步规范各协议医药机构对参保人员的各类服务和治疗，维护医保基金的安全和合理使用，通过集中宣传，形成打击欺诈骗保的高压态势。

二、组织领导

为确保专项治理工作顺利进行，成立赫山区“打击欺诈骗保，维护基金安全”专项治理工作领导小组，负责统一组织实施专项治理工作。其成员组成如下：

组  长：盛耀光

副组长：罗文波、邓  敏、李润安

成  员：蔡子康、曹卫华、熊  莉、江  凯、艾雅红

陈淑娟、刘运玲、蔡旭红

领导小组下设办公室，由蔡子康任办公室主任，负责办公室日常工作和综合协调。

三、治理对象

本次专项治理的对象是全区医疗保险协议医疗机构和协议零售药店。

四、治理内容

（一）专项治理中医治疗违规滥用。全面梳理本地医保支付排名靠前的中医治疗项目（中医外治、针刺与灸法、中医推拿治疗等），从技术准入、项目内涵、治疗实施与效果评估等多个层面，排查医疗机构违规滥用问题，重点治理“包治百病”、“名不副实”等中医治疗滥用项目；严格执行国家和省、市有关中医治疗项目临床规范、收费标准等有关规定，严查虚记滥用、串换项目、套高收费、分解收费等违规现象。

（二）专项治理无指征检查、套餐辅助检查违规行为。全面核查医疗机构检查化验、CT、核磁共振（MRI）、彩超等辅助检查的规范、合理使用情况，通过信息系统查验比对、原始记录查询、访问患者、查阅病历或组织专业评审等方式，重点治理虚开、重复、套餐、无指征、体检等辅助检查的违规滥用，以及高套、分解、重复等违规收费现象。严厉查处将特殊检查化验和特殊疾病筛查项目作为常规使用等滥用现象。

（三）专项治理无指征用药。通过检查病历，全面核查协议医疗机构不合理使用抗生素、辅助用药、中成药、中草药和出院不按规定带药等不合理用药现象。

（四）专项治理挂床住院、诱导住院、冒名住院等违规行为。通过远程查房、人脸精准识别系统、突击检查、实地暗访、投诉举报等措施，重点查处无指征住院、挂床住院、诱导住院、冒名顶替住院等违规现象。 

（五）专项治理医保卡违规滥用。通过视频监控、智能监控、信息比对、核查进销存、实地暗访、投诉举报等措施，重点治理定点药店违规套现、医保卡购物、替非定点药店代刷医保卡等违规滥用现象。

（六）专项治理门诊虚记帐目。主要针对血透、腹膜透析、精神分裂症和“两病门诊”等门诊补偿项目。

五、实施步骤

本次专项治理工作采取自查自纠和重点检查相结合的方法，分为四个阶段进行。

（一）宣传部署阶段（4月）。开展动员部署，制定具体专项行动方案，组成专项行动检查队伍，张贴公告，公布医疗保障领域欺诈骗保投诉电话。各协议医药机构要结合当前疫情防控形势，围绕宣传主题，妥善组织开展形式适宜、深入人心的集中宣传活动，引导公众正确认知和主动参与基金监管工作。

（二）自查自纠阶段（4月至6月）。各协议医药机构在主动集中宣传的同时，对照专项治理工作方案，认真开展自查自纠和整改落实，按要求于6月底前向我局基金监督与大病救济股书面报送自查报告，列明自查问题和整改落实情况，并将自查违规金额退回医疗保险基金账户。

（三）专项治理现场检查阶段（7月至8月）。专项行动检查组按照专项治理行动六大项治理内容和工作要求，对区属协议医药机构进行专项现场检查。各协议医药机构按照专项治理行动要求，积极配合做好迎检工作。

（四）总结处理阶段（9月）。对查实的违法违规案例，根据《湖南省基本医疗保险监督管理办法》（湖南省人民政府令第286号）、《益阳市赫山区医疗保险稽查审核实施暂行办法》（益赫医管委〔2014〕02号）和医疗保险服务协议等有关规定进行处理，并梳理各种违规事例，整理医疗保障违规案例，向社会通报，进一步优化宣传舆论攻势，对违法犯罪分子形成震慑。根据专项治理工作开展情况，举一反三，查找漏洞，健全制度，总结经验，形成专项治理工作总结报告，上报市医保局和区人民政府。

六、工作要求

（一）提高认识。持续打击欺诈骗保，维护医保基金安全是一项长期的重要工作，对切实维护广大参保群众的切身利益，保障我区医保事业健康平稳发展具有重要意义。各协议医药机构要充分认识此项工作的重要性，积极行动，落实方案要求，安排责任分工，明确联络工作人员。

（二）广泛宣传。要充分动员各方力量，发动参保人员、社会各界、新闻媒体积极参与，举报问题线索，帮助核实查处。利用报刊、电视、广播、网络、宣传栏、宣传折页等多种渠道宣传法律法规政策。各协议医药机构醒目位置悬挂宣传标语2条、制作宣传专刊1个、播放《打击欺诈骗保动漫宣传片》每天不得少于2个小时，通过链接：https://share.weiyun. com/59iBoPq（密码:sybj）下载国家和省有关打击欺诈骗保相关宣传作品素材。畅通投诉举报途径（赫山区医保局稽核股举报电话：0737-3636506，举报邮箱：hsqybsb@163.com）。

（三）加强督查。区打击欺诈骗保专项治理工作领导小组根据区纪委区监委、市医疗保障局要求对各协议医药机构专项治理工作进行联合督导检查，必要时，邀请赫山公安分局、区卫健局、区市场监督管理局等相关部门参与专项治理工作。

（四）健全制度。本次专项治理行动基本结束以后，在分析问题，总结经验的基础上，要完善基金运行全过程长效监督管理机制，并建立健全相应工作制度，严格执行，进一步确保基金持续安全有效运行。

基金监督与大病救济股联系人：江凯   电话：13517377619

城镇职工基本医疗保险基金账户：

账户名称：益阳市赫山区医疗保障事务中心，

账号：18461901040011679

开户行：中国农业银行股份有限公司益阳赫山支行

城乡居民基本医疗保险基金账户：

账户名称：益阳市赫山区医疗保障事务中心

账号：87010312000002771

开户行：华融湘江银行股份有限公司赫山支行

附件1：赫山区打击欺诈骗保专项治理行动医疗机构检查情况记录表

附件2：赫山区打击欺诈骗保专项治理行动协议零售药店（门诊医疗机构）检查情况记录表