益阳市赫山区医疗保障局  益阳市公安局赫山分局 益阳市赫山区卫生健康局 关于印发《益阳市赫山区开展打击欺诈骗保专项整治行动的工作方案》的通知

益赫医保联发〔2021〕4号

益阳市赫山区医疗保障局  益阳市公安局赫山分局

益阳市赫山区卫生健康局关于印发《益阳市赫山区

开展打击欺诈骗保专项整治行动的工作方案》的

通知

区医疗保障事务中心，区医疗保障局各相关股室，赫山公安分局各相关科、所、队、室，区卫生健康局各相关股室，区属各定点医药机构：

根据《湖南省医疗保障局 湖南省公安厅 湖南省卫生健康委员会关于印发〈关于开展打击欺诈骗保专项整治行动的工作方案〉的通知》（湘医保发明电〔2021〕1号）、《益阳市医疗保障局 益阳市公安局 益阳市卫生健康委员会关于印发〈关于开展打击欺诈骗保专项整治行动的工作方案〉的通知》（益医保发〔2021〕12号）要求，结合我区实际，现将《益阳市赫山区开展打击欺诈骗保专项整治行动的工作方案》印发给你们，请认真遵照执行。

益阳市赫山区医疗保障局          益阳市公安局赫山分局

益阳市赫山区卫生健康局

2021年4月7日

益阳市赫山区医疗保障局办公室               2021年4月7日印发

益阳市赫山区开展打击欺诈骗保

专项整治行动的工作方案

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，特别是习近平总书记关于巡视工作的重要讲话精神，切实增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，结合医保基金监管工作实际，重点聚焦 “假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保问题，在全省范围内开展专项整治，深度净化医疗保障制度运行环境，筑牢医保基金安全防线。

二、整治时间与范围

（一）整治时间：2021年4月-12月。

（二）整治范围：区属定点医药机构。

三、整治内容

（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

（三）虚构医药服务项目；

（四）定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施的以下行为：

1、分解住院、挂床住院；

2、违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

3、重复收费、超标准收费、分解项目收费；

4、串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

5、为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

6、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

（五）其他骗取医疗保障基金支出的行为。

四、整治步骤

（一）自查自纠阶段（4月13日前）

针对整治重点，区属各定点医药机构全面开展自查自纠。重点自查2020年6月1日-2021年3月31日医保基金使用情况，向区医疗保障局基金监管股报送自查自纠工作报告和自查自纠问题台账（格式见附件），并主动退回违规资金。区医疗保障局结合集中宣传月活动，公布举报电话，征集举报线索。区医疗保障局举报电话：0737-3636506，联系人：蔡子康。

区医疗保障局基金监管股牵头负责辖区定点医药机构的自查自纠工作。一是召开部署动员会，将专项整治行动部署及自查自纠要求传达到每一家定点医药机构，并开展现场督导，确保自查自纠深入进行；二是及时汇总本地自查自纠情况及自查自纠工作总结，并及时上报市医保局基金监管科。

（二）督导检查阶段（10月底前）

区医保局、赫山公安分局、区卫生健康局各相关中心、科、所、队、股室（以下简称各相关股室）结合区内工作实际，配合做好省、市级督导检查工作，制定专项整治督导检查方案，抽查复查定点医药机构自查自纠整改情况；组织定点医药机构深挖彻查问题根源，认真制定整改措施，确保整改到位。对敷衍整改、虚假整改、表面整改严肃追责问责。对检查过程中发现的普遍性多发性问题，要组织辖区内全面排查，形成以点带面，立查立改的放大效应。

1、配合做好省、市级督导检查。省、市级飞行检查完成后，区医保局、赫山公安分局、区卫生健康局根据相关职责分别牵头负责飞行检查区内受检单位后续处理工作，根据省、市要求的时间节点，以书面形式上报查处结果，并严格落实《国家医疗保障局关于医疗保障部门向纪检监察机关移送医疗保障基金监管中发现问题线索的通知》（医保发〔2021〕13号），在规定时间内向纪检监察机关移交相关线索。

2、做好区内督导检查。组建区医保、区公安分局、区卫生健康局等相关股室联合检查队伍，根据医保定点医药机构自查自纠及相关线索排查的情况，抽查部分定点医药机构，对发现的问题严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》等文件政策进行严肃处理，并对典型案例进行媒体曝光。

五、工作要求

（一）强化组织保障

成立打击欺诈骗保专项整治行动领导小组（以下简称领导小组），统筹协调全区打击欺诈骗保专项整治行动，研究解决工作中的重大问题。

组    长：区医疗保障局局长        盛耀光

副 组 长：区医疗保障局副局长      罗文波

赫山公安分局常务副局长  胡传玉

区卫生健康局副局长      朱元洪

成    员：区医疗保障局相关股室负责人

区公安分局相关股室负责人

区卫生健康局相关股室负责人

领导小组办公室设区医保局基金监管股，负责制定工作方案并组织实施，督导工作进展，总结工作情况等。

区医保局、赫山公安分局、区卫生健康局负责同志及各相关股室要进一步提高思想认识，切实履职尽责，建立专项整治联合工作专班，明确责任分工，层层压实责任，确保专项整治行动取得实效。对于因工作不到位、不落实而引起重大欺诈骗保事件的，要严肃追究相关人员责任。要注重对监督检查力量和资金等方面给予支持和保障，强化技术手段支撑，充分发挥第三方机构优势，不断提升基金监督检查能力。

（二）确保工作实效

区医保局、区公安分局、区卫生健康局是专项整治行动的牵头单位，应强化部门协同，健全工作机制，确保联合整治效果。区医保局负责对纳入医疗保障基金支付范围的医药服务行为和费用进行监管，依法查处违法违规行为；区公安分局依法查处打击各类欺诈骗保行为，对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查；区卫生健康局负责加强医药机构和医疗服务行业监管，规范医药机构及其医务人员的医疗行为，对医药机构和相关人员的违法行为依法查处。要建立部门信息共享机制，加强行刑衔接，查处一批欺诈骗保大案要案，惩处一批违法犯罪人员；要及时曝光一批典型案件，形成有力震慑氛围；要督促医保定点医药机构主动落实自我管理主体责任，推进履行行业自律公约，树立一批遵纪守法先进典型。

（三）注重机制建设

各相关股室要对医保基金监管措施、工作机制进行全面排查。不仅注重采取“当下改”的举措，更注重强化“长久立”的机制，加快推进医保基金监管制度体系改革，构建医保基金使用全领域、全流程的安全防控机制，切实为参保群众守护好“看病钱”、“救命钱”，促进医疗保障制度健康可持续发展。

（四）强化社会监督

各相关股室及定点医药机构要切实落实2021年基金监管集中宣传月活动要求，开展多种形式宣传解读，充分利用网络、媒体、电视等渠道，全面深入宣讲《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关法规政策，营造“人人知法、人人守法”的良好监管环境。畅通各层级的举报投诉渠道，运用好举报奖励办法，鼓励和引导社会各界参与医保基金监管，形成监督合力。

联系人：

区医疗保障局基金监管股  江凯

电话：135****7619

邮箱：1452346833@qq.com

赫山公安分局

电话：0737-3288018

区卫生健康局

电话：0737-4442339

附件：定点医药机构自查自纠问题台账

附件

定点医药机构自查自纠问题台账

机构情况：名称                                           ；  类别         （①定点医疗机构；②定点零售药店）   

性质    （①公立；②民营）；    级别     （①三级；②二级；③一级；④基层医疗卫生机构；⑤其他）

注：1.本表由定点医药机构填写，报送医保部门汇总

2.机构情况中，药店不填写机构性质与级别

3.问题类别按照“三、整治内容”分别选择相应序号：“（一）”、“（二）”、------- “（五）”