关于印发《2020年赫山区医疗保障工作要点》的通知

关于印发《2020年赫山区医疗保障工作要点》的通知

区医疗保障事务中心、机关各股室：

    现将《2020年赫山区医疗保障工作要点》印发给你们，请根据单位工作实际，认真组织落实。

益阳市赫山区医疗保障局

2020年4月8日

2020年赫山区医疗保障工作要点

2020年全区医疗保障工作总体要求：以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中全会以及中央经济工作会议精神，始终坚持以统筹城乡医保改革为主线，以保障基金安全运行为中心，以服务群众和监管控费为抓手，以深化医保支付方式改革为重点，不断提高群众的受益面和受益度，全面提升医保经办管理服务水平，稳步推进我区医疗保障各项工作。

一、坚决打赢医保脱贫攻坚战

落实困难群众参保分类资助政策，加强动态监测和精准参保，确保将贫困人口纳入基本医保、大病保险和医疗救助三重制度保障范围，实现贫困人口参保率 100%。全面落实医保扶贫政策，统筹三项制度综合保障，梯次减轻贫困人口负担，实现贫困人口县域内住院综合保障后实际报销比例达到 85%，健康扶贫“一站式”结算资金到位率 100%。坚持基本制度标准，持续治理过度保障，全面落实分类整改措施，研究建立医保防贫减贫长效机制，尽快平稳过渡到三重制度框架内，做好与乡村振兴战略的有关衔接。扎实做好医保扶贫普查工作，确保医保扶贫成果经得起历史检验

二、对标做好基本医疗市级统筹

严格按照省、市医保局关于实行基本医疗保险市级统筹工作的总要求，围绕“统一基本政策、统一基金管理、统一业务流程、统一信息管理”的具体工作部署，明确各部门工作职责、积极开展政策宣传引导。积极组织税务、财政、卫健等相关职能部门研究讨论，提出修改意见。

三、实现基本医保应保尽保

根据国家有关工作要求，全面实施全民参保计划，进一步加强与税务、财政等有关部门的数据共享、协调沟通，完善医保征缴工作机制，形成征缴工作合力；加大征缴宣传力度，巩固参保率。适当提高城乡居民基本医保人均财政补助标准，个人缴费标准统一为 250 元/人。

四、进一步完善医疗保障制度体系

按照《湖南省医疗救助实施办法》，健全救助对象精准识别机制，加强医疗救助托底保障。健全重特大疾病医疗保险制度，增强大病保障能力，逐步提高筹资水平和支付水平。抓好城乡居民门诊统筹、大病保险、“两病”门诊用药保障政策的贯彻落实，做好落实情况监测、数据统计分析、考核评估等工作。探索开展城镇职工基本医保门诊统筹，健全职工医保门诊共济保障机制。

五、继续加强医保基金监督管理

继续把打击欺诈骗保作为全系统首要政治任务，深入开展以定点医药机构自查自纠为重点的专项治理工作。规范基金监管执法，组织开展打击欺诈骗保飞行检查，从医药机构延伸到医保经办机构。推进基金监管长效机制建设，建立健全监管信用评价体系，健全智能监控制度，健全举报奖励制度。推进基金监管体系建设，探索建立基金监管分层网格化管理，进一步明确监管责权；大力推行第三方服务参与基金监管，探索建立按服务绩效付费工作机制。加强监管能力建设，建立监管标准体系，开展监管队伍培训。组织开展基金监管宣传活动，依托媒体主动公开曝光典型案例，形成有效震慑。

六、深入推进药品和医用耗材集中带量采购

按照省、市统一部署，全面完成抗菌药物专项带量采购，落实中标药品采购和使用；落实第二批国家组织药品集中采购相关工作，让老百姓用上降价后的药品。推进医药货款在线结算，做好基金预付、医保支付标准制定、医保总额预算管理、医疗服务协议管理等协同工作。推进医用耗材分类集中采购，探索高值医用耗材带量采购。

七、稳步推进医保目录管理改革

根据国家有关部署，逐步建立高值医用耗材基本医保准入制度，实行高值医用耗材目录管理。做好新版医保药品目录落地，落实国家谈判药品的挂网、报销等工作要求，推动谈判药品进医院。严格按照国家有关要求，稳妥消化原省增补药品。全面清理、完善省内民族药、中药饮片和院内制剂纳入医保支付政策，稳妥制定医保支付标准。梳理诊疗项目目录，出台相关管理办法。取消特门服务药店数量限制，增加特药品种，开通特药在住院、门诊药房、药店“三通道”报销途径和结算服务。

八、加快医保信息化平台建设

严格按照国家规定的时间任务节点，开展基础数据清洗及云集中，全面落实全省医保信息化平台建设的工作任务。全面加快医保电子凭证推广应用，基本建成全民参保数据库。做好医保信息数据安全保障工作。探索区块链技术在医保领域的应用。抓好编码标准落地，完成全省医保系统单位及工作人员等信息业务编码标准信息维护工作，在统一医疗保障信息系统建设基础上，实现国家 15 项信息业务编码标准的落地使用。

九、提升医保规划和法治化能力

开展基本医保参保情况清查，进一步做实全民参保计划，积极稳妥推进医保基金征缴职责划转工作。加强执法规划和监督工作，推动文明执法规范执法。做好行政复议和行政诉讼工作，扎实做好规范性文件合法性审查和政策措施公平竞争审查。完善医保基金财务制度，合理编制和执行医保基金预算。以医保转移支付为重点，推进医保基金绩效评价。

十、不断提升医保经办服务水平

深入推进“放管服”改革，提升“互联网+医保”服务水平；巩固落实“好差评”制度，充分运用评价结果，推动窗口服务模式转变，做到前台统一受理，后台分类办理，业务一站式办结，打造群众满意的示范窗口。扎实做好异地就医结算工作，按省医保局统一部署完善全省异地就医直接结算相关政策流程；继续推进跨省异地就医统一备案程序；积极推行城镇职工医保个人账户省内异地普通门诊和药店购药刷卡直接结算工作；探索建立城镇职工医保特殊病种门诊省内异地购药直接结算机制；加大跨省异地就医直接结算宣传力度。

十一、强化医保系统行风建设和能力建设

根据国家关于全面加强医保行风建设的要求，结合区纪委民生领域突出问题专项整治的工作部署，扎实开展“一季度一领域”专项整治，重点整治医保领域优亲厚友、欺诈骗保、高值医用耗材滥用等问题，逐步形成长效机制。针对公立医疗机构欺诈骗保、高值耗材滥用等违规现象，在依法依规予以行政处罚的同时，积极协同纪检部门追究相关责任人责任。严肃整顿医疗保障系统工作人员利用职务便利在医保报销中优亲厚友、以权谋私等现象，严厉查处医保工作人员违法违纪行为，建立健全医保经办机构内控制度，确保基金出口安全。加强医保系统能力建设，不断增强创造力、凝聚力、战斗力。培养一批“提笔能写、开口能说、问策能对、遇事能办”，既能担当又善琢磨的新时代医保干部。深入开展调查研究，为科学决策提供重要参考。加强新闻宣传，主动回应关切，有效引导预期。