2025年11月26日15时30分许，某建筑安装工程有限公司临聘人员李某，在益阳市某新材料有限公司4#生产车间房顶翻新修缮油漆作业时，发生一起一般机械伤害生产安全责任事故，导致一人死亡，事故造成直接经济损失约203万元（不含行政处罚）。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《湖南省生产安全事故调查处理办法》（湘政发〔2022〕9号）的规定，《市应安委办关于对生产安全事故调查处理挂牌督办的通知》（益安办发〔2025〕45号）的相关要求，2025年12月10日，经赫山区人民政府批准，由赫山区应急管理局牵头，成立事故调查组，由区应急管理局、赫山公安分局、区住建局、区总工会、益阳高新技术产业开发区、鱼形山街道为调查组成员单位，同时邀请区纪委监委派员全程参与，对该起事故调查工作进行监督。
调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查询问、查阅资料、收集相关证据等资料，调查组成员综合分析，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出来的有关问题，提出了事故防范措施建议。
事故调查组认定：该起事故属于建筑行业领域因临聘人员违规操作、设备技术隐患未消除、相关单位技术管理不到位，作业人员误操作导致胸部被自行走高空作业平台与房顶横梁挤压，引发的一起一般机械伤害生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故施工项目简介
施工项目名称为益阳市某新材料有限公司旧厂房改造，位于益阳高新区标准化厂房A区。施工内容为4#厂房更换玻璃钢屋面瓦檩条、檩条板、大量补刷油漆。施工人员、设备于2025年11月12日进场开始施工，发生事故后当天停工停建。
（二）事故施工项目备案、施工合同、施工方案、技术和安全交底情况
该项目未按管理权限在相应层级建设部门备案，未编制施工方案，未进行技术和安全交底。
2025年11月4日，某新材与某建安签订《益阳市某新材料有限公司旧厂房改造劳务合同》，合同明确了工程承包方式、范围及材料供应等核心内容。工程采用包工包料的总承包模式，施工内容涵盖更换玻璃钢屋面瓦檩条、檩条板、大梁补刷油漆，范围包括拆旧、吊装及屋面瓦安装；材料由某建安公司代为采购，施工工期30天，合同金额486211.50元，对应4#生产车间建筑面积2882.16平方米（长120米、宽24米）。依据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国建筑法》《建设工程安全生产管理条例》《建设工程质量管理条例》《建筑工程施工许可管理办法》等法律法规及湖南省现行规定，该项目合同金额超30万元，应依法依规办理建设工程规划许可与建筑工程施工许可。
2025年10月24日，某建安与某机械签订设备租赁合同，从机械公司租赁了1台“剪刀车”和2台“柴油臂车”（即高空作业平台）用于某新材的厂房翻新。“剪刀车”“柴油臂车”分别按400、800元/台/天租赁给某建安，约定由某建安负责现场的安全管理，自备经培训合格并取得相关操作资质的操作人员，施工中应严格按照“安全操作规范”进行，对于违章操作应立即制止，租金支付方式为使用后付。
（三）事故相关单位及安全生产管理基本情况
1.项目建设单位：某新材成立于2018年11月15日，公司类型为有限责任公司（自然人独资），法定代表人罗某，经营范围：金属材料销售，有色金属合金销售，生产性废旧金属回收，再生资源加工，再生资源销售（除依法需批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。某新材2023年建成以来一直处于停产状态，车间仅用于仓储，事发前未建立安全管理制度、未进行人员安全培训。在“11·26”事故发生后，组织员工进行了安全警示教育和相关培训。
经查：某新材违法将工程发包给不具备相应资质和安全生产许可证的某建安，未对施工单位的设备技术安全性、操作人员技术能力进行审核监管；项目未依法办理报建及施工许可手续，脱离了行业主管部门的技术安全监管，导致施工过程中设备技术隐患、操作技术不规范等问题，未能被及时发现和纠正。未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，未对承包单位定期进行安全检查和发现安全隐患。
事发单位厂房平面图
2.项目施工单位：某建安成立于2021年7月5日，法定代表人李某某，公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股），经营范围：建设工程施工（除核电站建设经营、民用机场建设），输电、供电、受电电力设施的安装、维修和实验，建设工程监理，建设工程设计，建筑劳务分包，电力安装服务（依法需经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准），生物质液体燃料生产工艺研发，生物质燃料加工，生物质液体燃料生产装备销售，生物质成型燃料销售，合同能源管理，再生资源销售，环境保护专业设备销售，普通机械设备安全服务，对外承包工程，工程管理服务，工程技术服务（规划管理、勘察、设计、监理除外），市政设施管理（除依法需经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。以劳务合同的形式承揽工程业务，临时聘请人员进行施工作业。
经查：某建安未取得《安全生产许可证》，未落实企业安全生产主体责任，未制定相关的安全生产责任制、安全生产规章制度和教育培训计划，对施工项目管理不到位。未建立健全设备技术管理体系，未对租赁设备开展入场技术核查，未发现设备操作标识污损；未针对现场使用设备的技术特性开展专项安全技术交底和实操培训，操作人员未完全掌握设备风险点及应急操作流程。事发时，该作业高度超过坠落高度基准面2米及以上、有可能坠落的高处作业，应取得《中华人民共和国特种作业操作证》，工种类别为“高处作业”证书，死者李某未取得该类资质证书。
（四）相关部门单位履职情况
1.益阳市建设工程质量安全监督站
经查，作为行业监管单位，对某新材未办理施工许可，擅自施工行为未被及时巡查发现，安全监管存在薄弱环节。
2.鱼形山街道
经查，鱼形山街道2025年4月16日到某新材进行安全检查时，该公司以“未生产不要技术指导”为由，回绝了鱼形山街道的安全检查，但未将这一情况向相关职能部门报告,也未开展后续巡查。
（五）事故现场勘验情况
1.事故现场位置
事故发生于“某新材”4#生产车间，该车间于2023年完成竣工验收。事发前，因“某新材”自身经济原因停产，在开展屋面修缮过程中发生本次事故。事发位置为4#生产车间距东侧外墙56米处，即从东往西数第7根横梁中间高10.05米的梁底位置。
2.事故现场勘验
作业环境：事发区域上部屋面瓦已拆除，第7根横梁已完成表面除锈清理工作，为油漆作业创造基础条件。
发生挤压机械伤害事故的4#生产厂房钢结构梁底位置示意图
4#生产厂房事故现场平面图
涉事设备详情：涉案自行走高空作业平台为中联重科生产，品牌中联牌，型号ZT20J，出厂编号07711××××××××××××××，车身颜色浅绿色。工作平台为笼形结构，尺寸为长2.4米、宽0.9米、 高1.1米；
涉事高空作业平台现场位置及照片
控制台位于工作平台内侧，距平台底板高1米，控制台面板上方设有急停横杆（距平台底板高1.1米）。经现场核查，控制台面板被油漆严重污损，操作指示标志及标识无法辨认，且未设置必要的安全警示标志，缺乏风险提示。
被严重污损的工作平台控制台面板
（六）事故死亡人员情况
李某，男，汉族，某建安临聘人员，2025年11月26日，在事故中死亡。
经查询中华人民共和国应急管理部特种作业操作证及安全生产知识和管理能力考核合格信息查询平台，未查到李某特种作业操作证信息。
李某未取得《中华人民共和国特种作业操作证》
（七）直接经济损失
此起事故造成的直接经济损失为203万元，主要为死亡赔偿金、医疗救治、亲属接待等（不含事故罚款）。
二、事故发生经过、救援、信息报送及善后处理情况
（一）事故发生经过（根据对相关人员询问笔录整理）
2025年11月26日，“某建安”临聘人员李某单独在自行走高空作业平台上，为4#生产车间第7根横梁补刷油漆。15时30分许，完成横梁东侧喷漆作业后，李某计划将工作平台降下并绕过横梁，前往西侧继续施工。在此过程中，其趴在操作台上操作设备，在移动工作平台与顶升作业的叠加动作下，身体被夹在工作平台操作面板与第7根横梁中部钢结构梁底之间。因胸部挤压到控制台的急停横杆，导致电动机构锁死，平台所有操作按钮失效，李龙无法自行操作平台下行脱困。
（二）事故救援情况
事故发生后，正在下部观察的工友李某某发现李某被挤压后，立即呼叫屋面施工的两名工友开展救援。两名工友从屋面攀爬至工作平台尝试施救，但因急停横杆被挤压锁死，操作按钮全部失效，且尝试猛蹬工作平台的方式未能使其下降，救援受阻。屋面作业工友杨某某从另一台登高作业车降至地面，将涉事高空作业平台地面控制台熄火，解锁安全装置后重新启动，成功将工作平台降至地面。
工作平台降至地面后，现场工友立即展开急救。某新材法定代表人罗某第一时间赶到事发现场，某建安临聘人员李某某分别于15时46分、15时50分、15时54分三次拨打急救电话，呼叫最近的医疗机构沧水铺卫生院急救车；某建安临聘人员姜某某对李某实施了心肺复苏等初步救援措施。15时58分沧水铺卫生院救护车抵达现场后，评估伤情建议转至就近的益阳医专附属医院救治，姜某某随救护车护送李某前往救治。18时整李某终因胸部挤压伤势过重，经抢救无效宣告临床死亡。
（三）事故信息报送情况
事故发生后，某新材法定代表人罗某第一时间向属地街道和上级主管部门报告，落实了逐级上报的要求，公安、街道、应急等部门单位接到事发情况报告后，均派出相关人员到现场，对事发经过和有关人员进行调查了解，收集事故发生的相关情况，督促企业全面排查风险隐患。
（四）事故善后处理情况
事故发生后，某建安、某新材积极组织善后，安抚死者家属，在益阳高新区和鱼形山街道的组织协调下，积极与死者家属进行协商并签订赔偿协议，善后处置未出现社会舆情和不稳定现象。
三、事故原因和性质
（一）事故直接原因
1.人的不安全行为:李某未持有高处作业操作证，在距离地面10.5米的屋顶从事高处作业，违规俯身趴在控制台作业，误操作导致工作平台与钢结构横梁形成挤压空间，自身被夹于两者之间，胸部受到致命挤压伤害。
2.物的不安全状态：控制台面板油漆污损导致操作标识缺失，直接影响操作人员对按钮功能的辨识，增加误操作风险；设备未设置安全警示标志，未对高空作业、设备操作风险进行有效提示，不符合特种设备（虽不属特种设备，但应符合通用安全标准）及高空作业设备的基本安全技术要求。
（二）事故间接原因
1.某新材：违法将工程发包给不具备相应资质和安全生产许可证的某建安，未对施工单位的设备技术安全性、操作人员技术能力进行把关；项目未依法办理报建及施工许可手续，脱离了行业主管部门的技术安全监管，导致施工过程中设备技术隐患以及操作技术不规范等问题，未能被及时发现和纠正。未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，未对承包单位定期进行安全检查。
2.某建安：未取得《安全生产许可证》，未落实企业安全生产主体责任，未制定相关的安全生产责任制、安全生产规章制度和教育培训计划，对施工项目管理不到位，不具备建筑工程施工总承包或钢结构工程专业承包资质及安全生产许可证；未建立健全设备技术管理体系，未对租赁设备开展入场技术核查；未发现设备操作标识污损、警示标志缺失等技术隐患；未针对现场使用设备的技术特性开展专项安全技术交底和实操培训，操作人员未完全掌握设备风险点及应急操作流程。事发时，该作业高度超过坠落高度基准面2米及以上、有可能坠落的高处作业，应取得《中华人民共和国特种作业操作证》，工种类别为“高处作业”证书，但死者李某未取得该类证书。
3.益阳市建设工程质量安全监督站：对某新材未办理施工许可，擅自施工行为未被及时巡查发现，安全监管存在薄弱环节。
4.鱼形山街道自然资源和村镇建设事务中心：鱼形山街道自然资源和村镇建设事务中心，对某新材以未生产回绝安全检查的情况下，未及时向相关职能部门报告，也未跟进开展安全检查，导致存在管理盲区。
四、事故有关责任人员及责任单位处理建议
(一)因在事故中死亡免予或不予追究责任人员
李某安全意识淡薄，在高空作业平台操作过程中违规俯身趴在控制台作业，误操作导致工作平台与钢结构横梁形成挤压空间，自身被夹于两者之间，胸部受到致命挤压伤害，对事故的发生负有直接责任，鉴于其已在本次事故中死亡，建议免于追究其责任。
（二）对有关公职人员的处理建议
郭某，男，中共党员，鱼形山街道工作人员，对某新材以未生产回绝安全检查的情况下，未及时向相关职能部门报告，也未跟进开展安全检查，建议由鱼形山街道党工委对其进行批评教育。
（三）对有关责任人员的处理建议
1.李某某，男，某建安法定代表人，公司安全生产第一责任人，未取得《安全生产许可证》，未落实企业安全生产主体责任，未制定相关的安全生产责任制、安全生产规章制度和教育培训计划，督促、检查安全生产工作不力；未及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有责任。建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，依法给予罚款的行政处罚。
2.罗某，男，某新材法定代表人，公司安全生产第一责任人，违法将工程发包给不具备相应资质和安全生产许可证的某建安，项目未依法办理报建及施工许可手续，未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，未对承包单位定期进行安全检查、发现安全问题，对事故的发生负有责任。建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，依法给予罚款的行政处罚。
（四）对有关责任单位的行政处罚建议
1.某建安，未取得《安全生产许可证》，未落实企业安全生产主体责任，未制定相关的安全生产责任制、安全生产规章制度和教育培训计划，对施工项目管理不到位，不具备建筑工程施工总承包或钢结构工程专业承包资质及安全生产许可证；未在有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志；未建立健全并落实生产安全事故隐患排查制度，高处特种作业人员未持证上岗，对事故的发生负有责任。建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定，给予罚款的行政处罚。
2.某新材，违法将工程发包给不具备相应资质和安全生产许可证的某建安，项目未依法办理报建及施工许可手续，未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，未对承包单位定期进行安全检查、发现安全问题，对事故的发生负有责任。建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定，给予罚款的行政处罚。
（五）其他处理建议
益阳市建设工程质量安全监督站，对某新材未办理施工许可擅自施工行为，未被及时巡查发现，安全监管存在薄弱环节，对事故发生负有一定的责任，建议责成监督一部向本单位党组织作出书面检查。
五、事故防范和整改措施建议
本次机械伤害事故暴露出企业安全生产主体责任落实不到位、未依法办理报建及施工许可手续、违法发包、从业人员安全意识淡薄、违规违章操作等问题。针对本次事故暴露出的问题，提出以下防范和整改措施建议：
（一）某建安。要建立健全安全生产责任制，严格落实特种作业人员持证上岗制度，建立设备入场技术审核制度，制定设备技术核查清单，核查设备安全装置有效性、操作标识完整性、技术参数与施工需求匹配性等，对不符合安全技术要求的设备坚决不予入场；对入场后的设备定期开展技术巡检，重点排查操作机构、安全装置、标识标志等关键部位，发现问题立即停工整改，严禁设备“带病”作业；为操作人员配备清晰的设备操作指引卡片，针对设备关键操作步骤、应急处置流程开展专项技术交底，确保人人掌握。针对每个施工环节、每台设备制定专项安全技术交底文件，明确设备操作的技术要求、禁止性行为、风险防控措施；技术交底需采用书面形式，由交底人、被交底人签字确认，确保交底内容传达到每一位操作人员，避免流于形式。
（二）某新材。要建立健全安全生产责任制，依法依规发包工程，严格审核承包单位的资质证书、安全生产许可证及技术管理能力，不得将工程发包给不具备相应条件的单位；建立施工过程技术监管机制，定期对施工现场的设备技术状态、操作人员技术能力、安全技术交底落实情况等进行检查，发现技术隐患及时督促整改，对拒不整改的有权终止合同并上报相关部门。
（三）益阳市建设工程质量安全监督站、赫山区住房和城乡建设局、鱼形山街道办事处。监管单位之间要加强协作，及时提供业务指导和相应备案、许可等关键履职数据，便于保障履职。进一步加强建筑施工领域“打非治违”力度，指导、督促企业加强安全管理，迅速开展发包项目施工排查摸底，严查项目手续办理、施工单位及人员资质和作业现场安全管理情况，发现问题及时督促整改，严防类似事故发生。