2025年3月21日16时25分许，位于益阳市赫山区鱼形山街道辖区的益阳某某茶业有限公司炒茶、压制成形打散车间，发生一起机械伤害事故，造成一名员工受伤，经医院抢救无效死亡，直接经济损失117.3万元（不含行政处罚）。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《湖南省生产安全事故调查处理办法》（湘政发〔2022〕9号）的规定，《市安委办关于对生产安全事故调查处理挂牌督办的通知》（益安办发〔2025〕16号）的相关要求，2025年3月28日，经赫山区人民政府批准，由区应急管理局牵头，成立益阳某某茶业有限公司“3·21”一般机械伤害事故调查组（以下简称：调查组），区应急管理局、益阳市公安局高新分局、区总工会、鱼形山街道为调查组成员单位，同时邀请区纪委监委派员参加，对该起事故进行调查。
调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查询问、查阅资料、收集相关证据等资料，调查组成员综合分析，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出来的有关问题，提出了事故防范措施建议。
事故调查组认定：该起事故是一起因从业人员进入可动零部件液压油缸运动轨迹下方，机械设备防护装置缺失，安全管理不到位引发的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故责任单位及安全生产管理基本情况
1．企业概况：益阳某某茶业有限公司（以下简称茶业公司）成立于2020年4月10日，公司类型为有限责任公司（自然人独资），统一社会信用代码******************，营业场所位于益阳市赫山区鱼形山街道，法定代表人谢某，经营范围：茶叶收购、加工、销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
2．企业安全生产管理情况:茶业公司成立了以谢某为主任的安全生产委员会，建立了部分安全管理制度，如：《安全检查制度》《安全教育培训制度》《用电安全管理制度》《安全费用提取、使用管理制度》，该企业主要负责人经过安全教育和培训，取得安全管理培训合格证书，2025年该企业组织员工进行了复工复产的安全培训教育。
经查：茶业公司未按《机械安全防护装置固定式和活动式防护装置设计与制造一般要求》（GB/T8196-2018）的规定对茶叶压制成形打散机械设备的液压油缸设置安全防护装置、安全警示标志；未建立健全并落实生产安全事故隐患排查制度，未及时消除可动零部件无安全措施的生产安全事故隐患。
（二）全自动茶叶成形打散机各构件名称
事故全自动茶叶压制成形打散机主要由控制箱、液压系统、电机、输送装置、滚筒等构件组成，该机械设备由福州前鹏电子有限公司制造，无铭牌。
（三）全自动茶叶成形打散机工艺流程
根据加工需要，通过茶叶压制成形打散流程全自动控制箱的面板设定压制成形打散的次数，员工将重30-50kg的茶叶原料倒入压制成形料箱，启动机器，茶叶压制三分钟后成长方体形状，料箱里的翻斗将块状茶叶翻入第一输送带并被输送到滚筒里，滚筒连续运转，将茶叶打散。当第一块茶叶进入滚筒后，员工又将另外一批茶叶原料倒入料箱，此时，压制成形机和滚筒同时工作。按照设定的工作时间，滚筒里茶块被打散，继而滚筒翻转，将散状茶叶倒入输送带，茶叶经过第二、三输送带，再次输送到料箱里压制成形，茶叶被反复压制成形、打散，经过35-40分钟的运转，完成压制成形打散工序。最后光电发出信号，压制成形的块状茶叶由操作员用斗车搬运至炒锅旁，再进行下一道工序。
（四）事故现场勘验情况
茶业公司共有六间大小不一致的生产加工车间和一栋住宿办公楼，其中三间生产车间呈东西走向，分别为分选筛选车间、炒茶压制成形打散车间、拼堆车间，三间生产车间呈南北走向，分别为毛茶仓库、毛茶加工车间、炒茶车间，事发车间呈东西走向，位于拼堆车间和分选筛选车间之间。
炒茶、压制成形打散车间的北侧共设有四套全自动茶叶压制成形打散机械设备，该机械设备主要由茶叶成形打散流程全自动控制箱、电机、液压系统、料箱、滚筒、输送装置组成。事发机械位于由西往东第四套机械设备，事发点位于液压系统油缸处，此处有三根液压油缸，副油缸固定不动，中间主油缸随料箱翻盖的关闭和开启而形成上下运动，主油
缸支点至底部长78cm，主油缸底部运行最高位置离地124cm,最低位置离地34cm,底部直径12cm，副油缸之间间距34cm，离地26cm,连接副油缸的油管离地46cm，主油缸与副油缸的
间距均为11cm，面向油缸站立，左边的副油缸上留有明显的
血迹。整套全自动茶叶成形打散机械设备除了茶叶成形打散流程全自动控制箱上张贴有一张“生产过程中，严禁违规操
作”警示标语外，其他位置未悬挂或张贴操作规程、警示标志，机械设备可动零部件位置未设置安全防护装置。
（五）相关部门单位履职情况
1.区农业农村局安全监管情况
根据《中华人民共和国安全生产法》《国务院安全生产委员会关于进一步强化安全生产责任落实坚决防范遏制重特大事故的若干措施的通知》（安委20266号）、益阳市农业农村局职责职能第二条（指导农业行业安全生产工作）的规定，区农业农村局为农业行业监管部门。经查，区农业农村局日常指导不到位，对企业存在的生产安全事故隐患排查不到位缺乏有效指导。
2.鱼形山街道安全监管情况
2025年以来，鱼形山街道分别于1月7日、1月24日、2月8日、3月31日组织召开会议研究和部署安全生产工作，印发了年度安全生产工作计划、工贸企业复工复产工作方案，及时转发落实上级各类文件指示精神，领导干部带队检查16家生产经营单位，其中检查茶业公司一次。经查，鱼形山街道在对茶叶公司进行监督检查时，对人员可能触及的可动零部件，未针对性采取封闭、隔离或配备必要的安全防护装置的生产安全事故隐患未发现。
（六）事故伤亡情况
彭某某，男，52岁，益阳市赫山区岳家镇人,茶业公司炒茶、压制成形打散车间员工，2025年3月21日，在事故中死亡。
（七）事故直接经济损失情况
此起事故造成的直接经济损失为117.3万元，主要为抢救费、死亡赔偿金、供养亲属抚恤金和丧葬费等费用。
二、事故发生经过、救援、信息报送及善后处理情况
（一）事故发生经过（根据对相关人员询问笔录整理）
2025年3月21日，按照工作安排，肖某某和彭某某操作四台茶叶压制成形打散机，茶叶压制成形后搬运至炒锅旁。主要工作流程是开机、加料、搬运、关机、清扫卫生。16时20份许，肖某某在压制成形打散机的料箱边往斗车里搬茶块，当时四台压制成形打散机都在运转，肖某某忙于搬运茶块，就喊彭某某来帮忙，喊了彭某某一声，未听到彭某某答应，肖某某以为彭某某上厕所了，准备去厕所里找，当肖某某路过厕所旁的压制成形打散机时，发现彭某某已被压在主油缸下方，肖某某立即停机并从车间里跑出来，向彭某辉和谢某报告情况。
(二)事故救援情况
彭某辉知道情况后，急忙往事发机械设备地跑，第一时间采取手动操作方式将主油缸升起，随即谢某和其他工友赶到现场对彭某某进行救援，将彭某某从机械设备上抬到地面。谢某即刻联系乡村医生，5分钟后乡村医生赶到，对彭某某进行心肺复苏、人工呼吸，谢某于16时30分、16时31分拨打120急救电话、110报警电话，急救车于17时01分到达现场，将彭某某送往益阳医专附属医院进行抢救，由于彭某某伤势严重，于19时07分宣告临床死亡。
（三）事故信息报送情况
事故发生后，茶业公司在规定的时间内将事故情况向鱼形山街道和相关部门进行报告。相关部门工作人员接报后迅速赶到事故现场，与事故发生单位一起处置善后工作，收集事故发生的相关情况，督促企业全面排查风险隐患。
（四）事故善后处理情况
事故发生后，茶业公司积极组织善后，安抚死者家属，经鱼形山街道人民调解委员会调解，茶业公司与死者家属协商达成一致，并签订人民调解协议书，善后工作平稳有序，无不良社会影响。
三、事故原因和性质
（一）事故直接原因
彭某某安全意识淡薄，对全自动茶叶压制成形打散设备底部进行清扫作业时，在未停机的情况下，进入可动零部件主油缸运动运动区域，被向下运行的主油缸挤压胸颈部，是导致本次事故发生的直接原因。
（二）事故相关检验机构和鉴定情况
1.司法鉴定
益阳市公安局赫山分局物证鉴定室于2025年4月1日出具的《鉴定书》（赫公物鉴法病字〔2025〕6号）中，鉴定意见为：根据尸表检验分析，被鉴定人彭某某符合重型颅脑损伤合并胸腹腔脏器损伤大出血死亡。
2.居民死亡医学证明（推断）书
根据2025年3月28日益阳医专附属医院医务部出具《居民死亡医学证明（推断）书》，认定彭某某直接死亡原因为：机器挤压伤、创伤性窒息。
（三）事故间接原因
1.茶业公司：茶业公司管理上的缺陷是导致本次事故的间接原因。茶业公司对企业安全生产主体责任未落实到位。一是安全管理缺失，可动零部件主油缸未按要求设置物理隔离等防护措施，设备自动化控制与人工操作界面未实现有效风险隔离；二是未制定全自动茶叶压制成形打散机安全操作规程，企业员工安全意识薄弱，对设备风险认知不足，应急处置能力薄弱。
2.区农业农村局：对企业的安全生产指导不到位，未按照益阳市农业农村局《农业农村领域安全隐患排查检查工作指导手册》（2024年10月编制）的规定，指导企业机械设备的传动部位旋转部位安装防护罩。
3.鱼形山街道：对企业日常安全监督检查不到位，未按照《湖南省应急管理厅关于印发〈全省工贸企业搅拌机、破碎机和其他重要环节安全监管执法检查重点事项〉的通知》（湘应急函〔2024〕6号）文件要求，督促企业落实人员可能触及的可动零部件，应针对性采取封闭、隔离或配置必要的安全防护装置。
四、事故有关责任人员及责任单位的处理建议
(一)因在事故中死亡免予或不予追究责任人员
彭某某安全意识淡薄，对全自动茶叶压制成形打散设备周边进行清扫作业时，在未停机的情况下，违规进入可动零部件主油缸下方，被向下运行的主油缸挤压致死，对事故的发生负有直接责任，鉴于其已在本次事故中死亡，建议免于追究其责任。
（二）对有关公职人员的处理建议
1.陈某，男，中共党员，区农业农村局工作人员，对全区茶叶加工企业负有监管责任，未及时督促企业消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有监管责任，建议其向局党组作出书面检查。
2.段某，男，中共党员，鱼形山街道工作人员，对属地企业的安全生产负有监管检查职责，未能及时督促企业消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有监管责任，建议由街道纪工委对其批评教育。
（三）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议
1.谢某，男，茶业公司法定代表人、总经理，公司安全生产第一责任人，对公司的安全全面负责，督促、检查安全生产工作不力，未及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有领导责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定依法给予罚款的行政处罚。
2.彭某辉，男，茶业公司安全生产管理人员，未及时排查生产安全事故隐患并提出改进安全生产管理的建议，对事故的发生负有管理责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项的规定，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定依法给予罚款的行政处罚。
3.茶业公司，未在有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志；未建立健全并落实生产安全事故隐患排查制度，未及时消除可动零部件无安全措施的生产安全事故隐患，对事故的发生负有责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第三十五条、第四十一条第二款的规定，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定给予罚款的行政处罚。
（四）其他处理建议
1.区农业农村局，行业部门监管不到位，监督管理存在盲区和漏洞，对事故的发生负有责任，建议责成区农业农村局向区人民政府作出书面检查。
2.鱼形山街道，属地街道的日常监督检查不到位，未及时督促企业消除生产安全事故隐患，建议责成鱼形山街道向区人民政府作出书面检查。
五、事故防范和整改措施建议
本次机械伤害事故的发生，充分暴露出企业落实安全生产主体责任方面存在突出问题，行业主管部门和属地政府在安全生产监管方面存在薄弱环节。为深刻吸取事故教训，进一步强化安全管理，防止类似事故发生，提出如下防范措施建议：
（一）茶业公司要深刻吸取事故教训，进一步健全全员安全生产责任制，制定岗位操作规程，层层压实责任；加强风险辨识，落实安全风险分级管控和隐患排查治理双层预防机制；进一步加强对从业人员的安全教育培训和安全生产事故警示教育，培训不能流于形式，切实提高从业人员的安全意识。
（二）区农业农村局应进一步完善监管体系，增强行业监管人员力量，培育提升监管人员专业素质，加强行业监督管理，全面提升监管质效，并认真分析事故原因，深刻吸取事故教训，“举一反三”在全区范围内开展行业生产安全事故隐患排查整治工作，督促相关企业严格落实安全生产主体责任。
（三）鱼形山街道应进一步树牢安全生产各领域的属地管理理念，切实履行属地监督管理职责，加强监管人员业务培训，提高隐患辨识能力，强化“打非治违”和监督检查工作，严防事故发生，确保辖区内各项生产经营活动安全稳定。