2023年6月9日10时03分许，益阳某某竹业有限公司生产车间北侧第一排由东往西第六台抛光机位置发生一起机械伤害事故，造成1人死亡,直接经济损失98万元（不含行政罚款）。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《湖南省生产安全事故调查处理办法》（湘政发〔2022〕9号）等法律法规规定，2023年6月21日，经区人民政府同意并授权，由区应急管理局牵头成立了益阳某某竹业有限公司“6·9”一般机械伤害事故调查组（以下简称：事故调查组），由区应急管理局分管事故调查的副局长任组长，区应急管理局、市公安局赫山分局、市生态环境局赫山分局、区市场监督管理局、区总工会、新市渡镇人民政府派员参加，同时邀请区纪委监察委、区人民检察院派员参加。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调查询问、查阅资料、收集证据，查明了本起事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了本起事故的性质和责任，提出了对事故有关责任人员和责任单位的处理建议，分析了本起事故暴露出来的问题，总结了本起事故的教训，提出了本起事故需要进行的整改和需要防范的措施及建议。
调查认定：本起事故是一起因作业人员误操作并启动机械设备导致的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
(一)竹产业发展、涉事单位及相关人员概况
1.竹产业加工发展情况：
新市渡镇凉席加工产业源于上世纪九十年代，竹凉席是对竹子进行加工，主要产品是蒸煮工艺生产的竹凉席，具体的工艺包含原竹砍伐、断料、冲坯、定长、倒角、铣槽、钻孔、湿抛、蒸煮、干燥、干抛、分选、编织、包边、贴牌、销售等工序。根据益阳市委、市政府的指示精神，2013年3月至2015年12月推进兰溪河、志溪河环境综合治理，改善人民群众生产生活环境，2014年集中整治、整合兰溪河、志溪河沿线竹制品加工业，关闭污染严重且工艺落后的竹制品加工场所，打造以新市渡镇、泥江口镇为核心的两个竹制品加工工业园。2016年面对环保政策，在反复调研和多方努力下，新市渡镇出台了“两头在外，中间集中”的产业转型思路。“两头在外”，即将原竹砍伐、断料、冲坯、定长、倒角、铣槽、钻孔等前段工序和干燥、干抛、分选、编织、包边、贴牌、销售等后段工序，交各家各户自行完成。“中间集中”，即用绿色环保的碳化加工工艺，取代污染严重的湿抛、蒸煮、抛光、晒片等传统工艺；将碳化加工向竹凉席工业园集中，废渣、废水集中处理，实现污染物达标排放。竹凉席加工户可转让碳化加工工艺，也可以将竹片拿到竹凉席工业园进行碳化加工。
2016年10月12日，益阳市新市渡镇人民政府与益阳某某竹业有限公司签订《益阳市新市渡镇凉席加工产业园招商合同书》，项目名称为益阳某某竹业有限公司项目竹制品加工新建项目，总投资叁仟万元，选址益阳市新市渡镇高冲村，用地约叁拾亩，第一期征地拾亩。
2.涉事单位基本情况：
益阳某某竹业有限公司（即本次事故发生单位，以下简称竹业公司），统一社会信用代码：******************，法定代表人：符某某，类型：有限责任公司（自然人独资），成立日期：2016年08月01日，注册资本：柒佰万元人民币，登记机关：赫山区市场监督管理局，登记状态：存续（在营、开业、在册），住所：益阳市赫山区新市渡镇，经营范围：竹制品生产、加工、销售；化工产品（不含危险化学品）销售（依法须经批准的项目，经相关批准后方可开展经营活动）。
3.涉事企业相关手续办理情况：
（1）2017年3月11日，赫山区发展和改革局下发《关于益阳某某竹业有限公司竹制品加工新建项目备案的通知》（益赫发改工〔2017〕94号）。
（2）2017年12月21日，益阳市环境保护局对新市渡镇人民政府下发《关于<益阳市新市渡镇人民政府益阳市赫山区新市渡镇凉席加工小区项目环境影响报告书>的批复》（益环审书〔2017〕40号）；2019年1月15日，赫山区生态环境保护委员会办公室下发《关于同意赫山区新市渡镇凉席加工小区申请开工试生产的批复》（益赫环委办〔2019〕2号）。
（3）2018年9月30日，湖南省人民政府对用地审批，并下发了《农用地转让、土地征收审批单》（2018政国土字第1285号），申请用地单位为益阳市国土资源局，被用地单位为益阳市赫山区新市渡镇，建设项目名称为益阳市赫山区竹制品新建项目，申请用地总面积0.8445公顷。
4.涉事个人基本情况：
(1)符某华，男，汉族，47岁，涉事竹凉席作坊主，益阳市赫山区新市渡镇人，雇请杨某某在竹业公司负责竹凉席蔑的装卸和抛光作业。
符某华于2020年3月18日在区市场监督管理局申请注册了益阳市赫山区新市渡镇符某华凉席厂，主要从事竹制品加工及销售，2022年3月14日注销，注销原因显示是停止经营。但至事发时，符某华仍在自家从事竹制品加工及销售业务，属于无照无证生产经营行为。
(2)姚某某，男，汉族，49岁，涉事竹凉席作坊主，益阳市赫山区新市渡镇人，雇请杨某某在竹业公司负责竹凉席蔑的装卸和抛光作业。
(3)陈某某，男，汉族，54岁，涉事竹凉席作坊主，益阳市赫山区新市渡镇人，雇请骆某某在竹业公司负责竹凉席蔑的装卸和抛光作业，陈某某的抛光机位于符某华抛光机的西侧（面向符某华抛光机的左侧）（图1），两台抛光机相距1米。
(4)骆某某，男，汉族，59岁，涉事场所被雇佣人，被
陈某某雇佣，益阳市赫山区新市渡镇人，在竹业公司从事竹凉席蔑的装卸和抛光作业，事发当天将从陈某某的抛光桶里卸出来的竹凉席蔑装入编织袋后，放置在符某华的抛光桶前。
（二）事故发生单位安全管理情况
竹业公司法定代表人符某某，负责公司的全面工作，公司办公室悬挂有《安全培训教育制度》《消防管理制度》《安全生产事故隐患排查治理制度》《安全工作会议制度》等安全管理制度，未编制《操作规程》。2020年以来，由于受疫情的影响，公司的生产经营处于停多产少的状态，导致公司的安全生产管理机构缺失，未配备兼职的安全生产管理人员；安全教育培训流于形式；未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施、及时发现并消除事故隐患；对多个生产经营单位在同一作业区域内进行生产经营活动，可能危及对方生产安全的，未签订安全管理协议。
（三）事故发生现场工艺及作业基本情况
1.各竹凉席作坊主将各自购买的成套抛光机设备安装在竹业公司的生产车间里，采取95-100元/桶的工价，雇请专人在竹业公司生产车间操作抛光机。主要任务是将运到现场的竹凉席蔑往抛光桶里装，等抛光机运转10小时后，再将竹凉席蔑从抛光桶内卸载装袋，由拖拉机师傅装车运回竹凉席作坊主加工场所。抛光机操作工一人可受多人雇佣，也可将任务交由他人完成。竹凉席作坊主与抛光机操作工之间未签订劳动合同，对其的安全管理工作也只是口头强调而已。
2.各竹凉席作坊主将已经加工钻好孔的凉席蔑，大约一吨左右，同时加入石英砂，放入湿抛桶进行湿抛，通过抛光桶不停的翻转8-9小时，冲洗干净加入双飞粉再翻转2小时，最后冲洗干净完成湿抛过程。湿抛主要是将半成品（竹凉席蔑）表面去竹青及表面抛光。
3.抛光机主要构件：电动机、减速机、抛光桶、支架、轴轮、电源控制箱。工作原理：抛光桶安装于支架上，电动机由皮带经减速机与抛光桶通过联轴器连接在一起，驱动抛光桶绕其轴线转动。操作程序：装砂、注水、手拉皮带转动抛光桶使进料口朝上、装凉席蔑、封进料口、手动设定运转时间、操作按钮实施启动与停止。
（四）事故发生经过
根据公司内部监控视频可见：2023年6月9日清晨5点，生产车间陆续有人员和车辆进入上班，且有送竹凉席蔑和石英砂车辆，根据各自的分工，有卸竹凉席蔑、加砂、注水、装竹凉席蔑等作业人员。
当日上午10时3分12秒，遇难者杨某某到事发抛光机旁的电源控制箱位置，按了一下电源控制按钮，开始往抛光机桶内注水，且多次在抛光机前探头观察，通过抛光机的进出料口查看抛光桶内的水位情况，10时3分20秒，杨某某抬脚踩在装有竹凉席蔑的编织袋上，右手扶在抛光桶上，并侧身弯腰俯身用左手去按电源控制开关，误操作按了启动抛光机按钮，导致抛光机桶体旋转，将杨某某卷入抛光机桶体下方。现场作业人员陈某某发现后在5秒之内立即将电源紧急断开，但杨某某已被卷入抛光桶与地面的间隙里。
（五）事故现场勘验情况
经现场勘验，车间由北往南设置了三排抛光机，第一排设置有22台，第二、三排各设置有16台抛光机，事发位置位于第一排由东往西第六台抛光机处。抛光桶呈六边棱形体，边长1.5米，棱边宽0.95米，棱边距中心轴0.83米，对角距离1.8米，支架用角钢焊接而成，侧面呈梯形，一端固定有电机和减速机，抛光桶固定在角钢支架上时，中心轴距地1.02米，抛光桶棱边与支架角钢间距0.22米，桶内有水，抛光机四周未张贴或悬挂安全操作规程，未设置安全防护装置和安全警示标识标牌。
抛光机桶体东端支架上配备有安徽皖南电机股份有限公司生产的南华牌宽频三相异步电动机，功率11KW,型号为YP2-160L-6，电压380V，额定电流24.5A，转速970r/min,电机重126kg。减速机由淄博博山三泰机械厂生产，型号400，减速比20.49，2013年2月出厂。桶体西端设置有电源控制箱，两者之间间距为0.35米，控制按钮未标注。
（六）人员伤亡和直接经济损失情况
1.人员伤亡情况
杨某某（遇难者），男，汉族，60岁，益阳市赫山区新市渡镇人。杨某某受符某华和姚某某的雇佣，在竹业公司生产车间从事竹凉席蔑的装卸和抛光作业，操作抛光机已多年，此次事故发生时，正在操作由符某华购买并安装在竹业公司生产车间的抛光机。
2.直接经济损失情况
按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准（GB/T6721）
计算，本次事故造成直接经济损失98万元。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
2023年6月9日10时5分许，公司法定代表人符某某接到事故报告，10时23分，新市渡镇应急办接到符某某电话报告，10时28分，区应急管理局事故查处股接到新市渡镇应急办电话报告，10时30分，区应急管理局分管负责人接报，10时40分，新市渡镇政法书记到达现场。
（二）事故现场应急处置情况
事故企业：6月9日10时5分许，现场人员陈某某、罗某某分别拨打电话通知了符某某和符某华，当符某某、符某华到场后，由于抛光桶和支架太重，现场人员无法移动，符某某只好联系随车吊，将桶体吊离支架，再将支架吊到另外一处后，直至11时20分许，才将杨某某救出来，但杨某某已无生命迹象。
应急部门：6月9日10时28分，区应急管理局事故查
处股接报，出动1车3人，11时25分到达现场，开展调查处理工作。
公安部门：6月9日10时25分接报警后，新市渡派出
所主要负责人向赫山公安分局汇报，同时率民警赶赴现场，开展维持现场秩序、调取监控视频、现场走访。
医疗部门：6月9日11时19分，新市渡镇卫生院接报，
出动1车3人，11时40分到达现场。经现场体格检查：伤者口唇紫绀，四肢及背部多处擦伤，头颅严重挤压伤，神志不清，呼之不应，意识丧失，瞳孔散大，对光反射消失，颈、股动脉搏动消失，未触及脉搏，胸部呼吸运动消失，双肺未闻及呼吸音，未扪及心跳，判断伤者已临床死亡。
（三）医疗救治和善后情况
事故发生后，新市渡镇人民政府立即成立由领导班子
成员担任组长的善后维稳工作组，对接事故遇难者家属，积极开展安抚善后工作。截止6月10日11时，有关责任单位向遇难者家属支付10万元安葬费后，家属同意将遇难者遗体运回老家办理善后事宜。自6月13日之后，新市渡镇人民政府多次组织责任单位、责任人员和遇难者家属召开协调会，但涉案人员多，对自己的责任不认可，协调不成，下一步遇难者家属准备走司法程序，维护自身合法权益。
（四）事故应急处置评估
事故发生后，新市渡镇人民政府能够及时启动应急预案，开展应急处置工作，应急、医疗、公安等部门应急响应迅速，各部门之间信息沟通、共享较为畅通，较好的做到事故信息通报、事故现场及周边社会秩序的管理以及舆情管控工作，妥善处理事故遇难者善后事宜，安抚遇难者家属，较好的履行了各部门的职责。
三、事故原因分析
(一)事故的直接原因
员工杨某某自我安全意识淡薄，对作业场所存在的安全隐患不能正确辨识，站在物料堆上方手扶抛光桶作业，误按抛光机旋转按钮，导致被该设备桶体卷入挤压致死，是本次事故的直接原因。
(二)事故的间接原因
1.企业安全管理混乱。安全生产责任制不健全；未制定安全生产操作规程；未对从业人员进行安全生产教育和培训；从业人员的安全意识淡薄。
2.生产安全事故隐患排查治理不到位。竹业公司未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，对抛光桶旋转前方未安装安全防护罩的事故隐患未及时发现并消除。竹业公司对两个以上生产经营单位在同一作业区域内进行生产经营活动，可能危及对方生产安全的，未采取安全措施。
3.安全生产主体责任落实不到位。竹业公司作为安全生产的责任主体单位，提供场地并对废渣、废水集中处理，实现污染物达标排放。各竹凉席作坊主购买非正式厂家生产的抛光机安装在公司的生产车间内，并雇请专人在生产车间负责竹凉席蔑的装卸和抛光作业。以上三方之间未签订专门的安全生产管理协议，也未签订相关的租赁合同，安全生产管理职责缺失。
4.属地党委政府履行安全生产职责不到位。
四、有关责任单位存在的主要问题
（一）事故企业
1.益阳某某竹业有限公司。该公司安全生产主体责任不落实，安全管理混乱，安全生产责任制不健全，未成立安全生产管理机构；未制定操作规程；安全教育培训流于形式，安全风险管控和隐患排查治理双重预防机制落实不到位，安全风险辨识不全；现场作业人员安全意识淡薄，违反操作规程；未与承租个人签订专门的安全生产管理协议。
2.符某华，未办理营业执照从事竹制品加工经营，购买二手抛光机安装在竹业公司的生产车间内，在未安装防护装置的情况下投入运行，采取按每桶95-100元的工价雇请专人操作抛光机，与抛光机操作工之间未签订劳动合同约定各自的安全生产管理职责。
（二）新市渡镇应急办
对竹业公司未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时并消除事故隐患的情况未发现并督促其整改。
（三）新市渡镇人民政府
履行安全生产监管职责不到位，未有效督促企业落实安全生产主体责任，对停多产少的企业安全监管缺失。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
(一)因在事故中死亡不予追究责任人员
杨某某，符某华雇请的员工，在竹业公司生产车间负责竹凉席蔑的装卸、操作抛光机，自我安全意识淡薄，对作业场所存在的安全隐患不能正确辨识，误按电源控制按钮启动抛光机，对事故的发生负有责任，鉴于其在事故中死亡，建议不再追究其责任。
（二）建议移送司法机关处理的人员
符某华，为竹凉席作坊主，未依法取得营业执照从事生产经营活动；不具备安全生产条件；未成立安全生产组织机构；未制定安全生产规章制度和操作规程；未组织对员工进行安全生产教育和培训；隐患排查制度未落实，没有发现抛光机前方未安装防护装置投入使用可能存在的重大安全隐患并进行消除，与抛光机操作工之间未签订劳动合同约定各自的安全生产管理职责，对本次事故的发生负有直接责任，其行为涉嫌构成《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款规定的重大责任事故罪，依据《安全生产行政执法与刑事司法衔接工作办法》第七条的规定，建议移送公安机关依法追究其刑事责任。如司法机关处理不构成犯罪的，由区应急管理依法予以罚款的行政处罚。
（三）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议
1.益阳某某竹业有限公司。该公司安全生产主体责任不落实，未对从业人员进行安全生产培训和教育；未建立健全生产安全事故隐患排查制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；违规将生产经营场所出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或个人，未与承租单位签订专门的安全生产管理协议，未与承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，督促整改安全问题，对事故的发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第二款、第四十九条第一款、第二款的规定，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定予以罚款的行政处罚。
2.符某某，符某某为益阳某某竹业有限公司法定代表人，主持公司全面工作，未组织制定并实施本单位规章制度和操作规程，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）项、第（三）项、第（五）项的规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议由区应急管理局依法予以罚款的行政处罚。
（四）其他处理建议
1.新市渡镇人民政府履行安全生产监管职责不到位，未有效督促企业落实安全生产主体责任，对停多产少的企业安全监管缺失。新市渡应急办对竹业公司未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度、未采取措施及时消除事故隐患的情况未发现并督促其整改。建议责成新市渡镇人民政府向区人民政府写出书面检查。
2.对于在事故调查过程中发现的地方政府及有关部门的公职人员履职方面的问题线索及相关材料移交纪委监委机关，对相关单位和人员依规依纪依法进行问责处理。
六、事故主要教训
（一）企业安全管理混乱
一是企业主要负责人未履行安全生产工作职责。2019年公司开工生产，雇请了7名员工，2020年受疫情影响，仅雇请了2名员工从事污水处理，其他的工作全靠自己处理，导致其对公司的安全管理缺位。二是公司未设置安全管理机构和配备安全管理人员。三是公司安全规章制度和操作规程不健全，制度未有效落实。公司办公室虽悬挂了安全生产制度，但是未能覆盖公司全部岗位。四是安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制未落实。公司从建厂至开工生产，未发现抛光机前方未设置防护装置的风险隐患。五是安全教育培训未落实。公司现场作业人员绝大部分是凉席作坊主雇请到生产车间从事生产作业，公司未对其开展过安全教育培训。
（二）企业安全管理失管失控
企业仅雇请了两名员工从事污水处理工作，其他进入生产车间的人员都是竹凉席作坊主雇请的员工，企业与竹凉席作坊主、竹凉席作坊主与雇员、企业与现场作业人员等三方之间未签订协议或者合同，约定各自的安全生产管理职责，导致安全管理失管失控。
（三）新市镇履行监控责任不力
属地党委、政府未能统筹好发展和安全，基层安全监管人员业务不强，日常检查流于形式，缺乏针对性和有效性，未能督促企业建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。
七、事故防范和整改措施建议
（一）深刻吸取教训，压实企业主体责任。竹业公司要深刻吸取本次事故惨痛教训，严格落实安全生产主体责任，
加强日常安全管理，切实强化安全风险管控和隐患排查治理，坚决遏制各类事故的发生。一要全面梳理完善现有的安全管理体系，对不健全的安全管理制度、安全操作规程和教育培训及时完善。二要进一步完善安全管理架构。按照《安全生产法》的规定，配备符合要求的安全管理机构，配强安全管理人员。三要切实提升隐患排查治理质效。立即开展风险隐患排查治理，系统性全面辨识管控安全风险，排查消除各类事故隐患，对发现的风险隐患和安全问题要登记造册，明确整改期限，落实具体责任人，确保隐患整改落实到位。四要加强企业安全教育培训。严格落实“三级”培训和全员安全教育培训制度，严格考核要求，提升教育培训质量，确保教育培训全覆盖、有针对性。严把教育培训质量关，着重提升一线人员安全风险意识、风险识别和应急处置能力。五要签订专门的安全生产管理协议。与各竹凉席作坊主约定各自的安全生产管理职责，对安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题，及时整改。
（二）深入开展隐患排查治理，扎实推进安全生产巩固提升仗行动。各乡镇（街道）、园区、各部门要全面贯彻党的二十大精神和习近平总书记关于安全生产一系列重要指示批示，从根本上消除事故隐患的有力举措。各部门单位要引起高度重视，举一反三，严格按照“一岗双责”“三管三必须”“管合法必须管非法”“业务相近”的原则，扎实推进安全生产巩固提升仗行动，督促生产经营单位落实企业安全生产主体责任，督促相关部门切实履行安全生产监管职责，对不具备安全生产条件的，各部门单位要坚决予以打击取缔，采取一切必要手段，遏制生产安全事故的发生。