2023年8月19日8时55分许，位于金银山街道办事处辖区的湖南某职业学院学生公寓新建工程项目，发生一起一般机械伤害事故，1人受伤，后送医院经抢救无效，于当日11时51分死亡，直接经济损失224.2342万元（不含事故罚款）。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《湖南省生产安全事故调查处理办法》（湘政发〔2022〕9号）和《益阳市安委办关于对湖南某职业学院“8·19”一般事故挂牌督办的通知》（益安办发〔2023〕98 号）的要求，2023年8月23日，经区人民政府批准，同意由区应急管理局牵头成立湖南某职业学院学生公寓新建工程项目3#栋“8·19”一般机械伤害事故调查组（以下简称：事故调查组），区应急管理局、赫山公安分局、区住建局、区总工会、金银山街道为调查组成员单位，同时邀请区纪委监委、区人民检察院派员参加，对该起事故进行调查。
调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查询问、查阅资料、收集相关书证、物证及事故现场照片等资料，通过调查组成员的综合分析，查明了事故发生经过、原因、救援处置、信息报送、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出来的有关问题，提出了事故防范措施建议，现将调查有关情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）工程基本概况
湖南某职业学院学生公寓新建工程项目。工程地点位于金银山街道金银山村内（即学院南侧）。总建筑面积：25708.12平方米，涉事区域为3#栋北侧。该项目于2022年1月取得《不动产权证书》；2022年4月取得《建设用地规划许可证》；2022年9月日取得《建设工程规划许可证》；2023年4月取得《建筑工程施工许可证》。
工程建设单位：湖南某职业学院（以下简称建设单位）。
工程总承包单位：湖南省某某建设有限公司（以下简称总承包单位），2023年4月，建设单位与总承包单位签订《建设工程施工合同》。
工程劳务分包单位：湖南某某建筑工程有限公司（以下简称劳务分包单位），2023年4月3日，总承包单位与劳务分包单位签订《劳务承包合同》。
工程监理单位：某某国际建设集团有限公司（以下简称监理单位），2023年3月，建设单位与监理单位签订《建设工程监理合同》。
工程机械设备租赁单位：湖南某某设备租赁有限公司（以下简称设备租赁单位），2023年8月，设备租赁单位股东卜某某与胡某签订《工程机械设备租赁合同》，将一台E655F型挖掘机出租给胡某使用。
（二）事故发生单位及相关单位概况
1.建设单位，注册住所：湖南省益阳市赫山区栖霞路，具有独立法人资质，统一社会信用代码：******************，法定代表人为夏某某，宗旨和业务范围：培养高等、中等专科学历艺术人才，促进艺术事业发展。美术学科高等、中等专科学历教育相关科学研究、相关继续教育、相关专业培训、相关学术交流、相关社会服务。
经查，本项目建设单位，设置了安全生产管理机构并协议委托符合法律要求的监理单位，代为履行本项目中建设单位应该履行的安全监管责任。在施工期间明确后勤处彭某担任该工程负责人，负责项目施工现场工程质量和安全管理等工作。经调查组调查，认定建设单位和工程负责人履职到位。
2.总承包单位：公司成立于1993年05月26日，统一社会信用代码：******************，法定代表人：唐某某，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），营业期限:长期，注册资本：43880万元整，登记机关：衡阳市市场监督管理局，住所：湖南省衡阳市蒸湘区，经营范围：建筑智能化系统设计；住宅室内装饰装修；建设工程施工；建设工程设计；建设工程监理；文物保护工程施工；林木种子生产经营等。
经查，总承包单位具备承担本项目总承包的相应资质。在施工期间组建了建设项目项目部，项目经理袁某某，技术负责人刘某某，施工员陈某某，安全员刘某功、屈某某，质量员徐某某。经调查组调查，认定总承包单位履职到位。
3.劳务分包单位，公司成立于2020年02月10日，统一社会信用代码：******************，法定代表人：夏某云，类型：有限责任公司（自然人独资），营业期限：2020年02月10日至2070年02月09日，注册资本：3000万元整，登记机关：长沙市雨花区市场监督管理局，住所：湖南省长沙市雨花区，经营范围：建筑劳务分包。
经查，劳务分包单位具备建筑劳务分包的相应资质，在施工期间组建了建设项目组织机构，项目经理李某某，技术负责人谭某某，施工员罗某某，安全员唐某才，质量员阳某某。工程机械设备进场后未报备，对挖掘机操作员未进行资质审查把关、未进行专项安全技术交底和三级安全教育；作业过程中安全员擅离岗位，未对现场设置安全防护措施和设置警示标志。
4.监理单位，公司成立于2005年03月30日，统一社会信用代码：******************，法定代表人：颜某某，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），营业期限：2005年03月30日至2035年03月29日，注册资本：6000万元整，登记机关：长沙市岳麓区市场监督管理局，住所：湖南省长沙市岳麓区学士街道玉莲路，经营范围：建设工程监理等。
经查，监理单位具备承担本项目监理的相应资质，公司成立了项目监理部，总监：涂某某，专监：李某某，监理员：彭某某，监理部编制了监理实施规划和监理实施细则，制定了相关生产安全事故应急救援预案；定期组织召开事发项目安全生产检查专项会议，对安全检查中发现的安全隐患，以监理工程师通知单的方式督促施工单位完成安全隐患整改；项目实施后正常开展监理活动，形成监理检查记录、监理日志、旁站记录、监理周例会、监理月报等记录完整。经调查组调查，认定监理单位和监理人员履职到位。
5. 设备租赁单位，公司成立于2020年11月27日，统
一社会信用代码：******************，法定代表人：皮某，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），营业期限：长期，注册资本：200万元整，登记机关：益阳市高新区市场监督管理局，住所：益阳高新区谢林港镇，经营范围：建筑工程机械与设备租赁。
经查，设备租赁单位股东卜某某将挖掘机对外租赁时，未对操作员是否经过正规培训、持有操作证的情况进行审核把关。
（三）监管部门履职基本情况
益阳市建设工程质量安全监督站，具体负责中心城区建设工程（含消防工程）质量和安全生产监督工作，负责县市区建设工程质量安全监督机构的业务指导工作，负责城市规划区房屋安全和危险房屋鉴定管理工作。
截止事故发生时，市建设工程质量安全监督站先后9次到该项目工地就质量、安全、消防和实名制等方面进行检查，下发4份《质量安全隐患整改通知书》，经施工单位整改，监理单位验收，建设单位确认后，形成《建设工程质量安全整改回复单》进行回复；组织建设单位、监理单位、总承包单位和劳务分包单位召开质量安全工作会议9次；对该工程开工安全生产条件进行了审查，经实地核查和核对《湖南省建筑施工开工安全生产条件承诺书》，该工程具备开工条件，要求建设单位组织相关责任主体精心组织施工；制定《质量安全监督计划》，并将该计划下发至建设单位、施工单位和监理单位。经查，未发现其安全履职不到位的问题。
（四）事故现场勘验情况
事发现场位于益阳市金银山街道建设单位学生公寓新建工程项目3#栋北侧，现场停放一台型号为E655F的挖掘机。根据设计要求，在3#栋北侧由西往东开挖一条长80米埋设排污管的沟，现场已开挖10米,挖掘机左侧的墙壁高0.8米的位置和地面上留有血迹，挖掘机上架边缘距墙壁0.9米，履带边缘距墙壁0.8米，配重在回转时，离墙壁最近的距离为0.13米，挖掘机左侧未安装反光镜，挖掘机施工作业处未设置安全警示标志标牌，走廊过道进入3#栋北侧出口处未设置安全围挡。
现场所使用的挖掘机由山东临工工程机械有限公司生产，合格证编号为YE94E605F08146,2022年1月2日制造。
操作及保养手册前言警告标注：只有经过专门培训并具备相应资质的人员才能操作维修保养本机器。操作时的安全规则中操作人员的义务规定:防止任何人进入或停留在离机器7米之内的危险区域内，如果有人，操作人员必须格外小心，而且只有在能见到此人或清楚他或他在什么地方时，才可操作机器；回转或倒行时的注意事项:在危险或能见度低的地方要指定一个信号员，手势信号参见“本章8手势信号”；
确认没有外人进入回转半径或作业范围内；机器开动前，鸣
喇叭或发信号，警示所有人员离开机器；在机器后面有一个
盲区，在倒车前要确认盲区内没人。
（五）事故伤亡
李某，男，41岁，汉族，长沙市望城区靖港镇人，身份证号码：*******************，劳务分包单位员工，从事电工工作，并负责机械设备进场时的收验，2023年8月19日8时55分在3#栋北侧施工现场被挖掘机挤压至墙壁，经益阳市中心医院抢救无效，于8月19日11时51分死亡。
经查询特种作业人员操作证及安全生产知识和管理能力考核合格信息平台，李某具备电工特种作业资格证书。
（六）事故直接经济损失情况
此起事故造成的直接经济损失为224.2342万元，其中死亡赔偿金、供养亲属抚恤金及丧葬费222.8万元，医疗和善后事宜费用1.4342万元。
二、事故发生经过、救援及善后处理情况
（一）事故发生经过
2023年8月17日，根据施工进度，刘某某和李某在项目部商量调挖掘机对3#栋进行开挖作业，刚好项目部资料员郭某听到此消息，她主动向刘某某和李某介绍：“我丈夫胡某是操作挖掘机的，可以让他到现场干活”。刘某某和李某就同意了郭某的想法，互相之间留下了电话，胡某得此消息后，当天就联系上了卜某某，从卜某某手中租赁了一台挖掘机，同时联系崔某某，安排其操作挖掘机。2023年8月17日22时许，胡某将挖掘机用平板车运到了施工工地，后续工作由李某负责安排。2023年8月19日上午，欧阳某某、曾某与刘某某共同查看现场施工进度与外墙墙漆施工质量，李某陪同，当四人从3#栋一楼大厅到室外的北侧巡查时，几人突然听到一声惨叫，欧阳某某、曾某与刘某某发现李某已被现场作业的挖掘机左侧尾部配重挤压在墙上，欧阳某某等人马上叫停了挖掘机，刘某某扶着被挤压到墙壁上的李某，并叫挖掘机操作员崔某某将挖掘机回正摆直，随后李某就瘫倒在地上，下身鲜血直流。
(二)事故救援情况
事故发生后，刘某某抱着李某头部，李某下体流出好多的血，情况严重，曾某迅速拨打120急救电话，李某于09时22分被送至益阳市中心医院进行急救，11时51分，经益阳市中心医院抢救无效死亡。
（三）事故善后处理情况
李某死亡后，在益阳市赫山区金银山街道人民调解委员会和相关部门的协调下，劳务分包单位积极善后，安抚死者家属，经协调沟通达成一致，并签订《工伤死亡补偿协议》，善后妥善处理到位，未造成其他社会负面影响。
三、事故原因和性质
(一)事故直接原因分析
1.人的不安全行为。李某安全意识淡薄，违规穿越挖掘机作业半径区域，被旋转的挖掘机尾部配重挤压至3#栋宿舍楼外墙面。
2.物的不安全状态。挖掘机施工作业处未采取安全防护措施，未设置明显的警示标志。
（二）事故相关司法鉴定和事故技术分析情况
1.司法鉴定
赫山公安分局物证鉴定室于2023年10月10日出具的《鉴定书》（赫公物鉴法病字〔2023〕10号）中，结合盆腔的大量积血及尸检未见其他部位存在致死性损伤分析，李某符合双侧腹股沟开放性损伤大出血死亡。
2.益阳展瞳安全科技有限公司出具的《湖南某某某某职业学院学生公寓新建工程项目3#栋“8·19”一般机械伤害事故技术分析报告》中结论如下：湖南某职业学院学生公寓新建工程项目3#栋“8·19”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。
（三）事故间接原因
1.劳务分包单位项目安全管理不到位，工程机械设备进场后未报备，对挖掘机操作员未进行资质审查把关、未进行专项安全技术交底和三级安全教育；作业过程中安全员擅离岗位，未对现场设置安全防护措施和设置警示标志。
2.挖掘机操作员崔某某，明知自己没有经过正规工程机械操作培训，未取得工程机械培训合格证，冒险进行挖掘作业。
四、事故责任认定和对责任者的处理建议
(一)建议免于责任追究的人员
李某，劳务分包单元员工，安全意识淡薄，对作业场所存在的安全隐患不能正确辨识，违规进入现场作业挖掘机的危险区域内，导致本次事故的发生，是本次事故发生的直接原因，在本次事故中应负直接责任，鉴于已在本次事故中死亡，建议不再追究其责任。
（二）建议移送司法机关处理的人员
崔某某，男，挖掘机操作员，未通过专业培训并取得培训合格证，不具备岗位能力，违反了须经过培训合格才能持证上岗的相关规定及要求，无证作业，且由于其过失造成他人死亡，对本次事故的发生负有责任，其行为涉嫌构成《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款规定的重大责任事故罪，依据《安全生产行政执法与刑事司法衔接工作办法》第七条的规定，建议移送公安机关依法追究其刑事责任。
（三）建议给予行政处罚的责任人员
1.卜某某，设备租赁单位股东之一，未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；经挖掘机对外租赁时，未对操作员是否经过正规培训、持有操作证的情况进行审核把关，对事故发生负有主要领导责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）项的规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议由区应急管理局依法给予罚款的行政处罚。
2.夏某某，劳务分包单位法定代表人，安全生产单位主要负责人。未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，并督促本单位相关人员及时消除生产安全隐患，对事故发生负有主要领导责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议由区应急管理局依法给予罚款的行政处罚。
3.李某某，劳务分包单位派驻事故项目负责人，未督促所属班组长及专职安全员开展施工作业面安全巡查，及时排查生产安全事故隐患；未制止和纠正违反操作规程的行为，对事故发生负有领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项、第（六）项的规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条第（二）款的规定，建议由区应急管理局依法给予罚款的行政处罚。
（四）建议给予行政处罚的责任单位
湖南某某建筑工程有限公司对从业人员进行安全生产教育和培训不到位，未保证从业人员具备必要的安全生产知识，并熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程；未
在有较大危险因素的生产经营场所，设置明显的安全警示标志；未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，导
致该起事故的发生，对本次事故的发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第三十五条、第四十一条第二款的规定。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定，建议由区应急管理局依法给予罚款的行政处罚。
五、事故防范和整改措施建议
此次事故的发生教训十分深刻，事故相关单位和部门要深刻反思、吸取教训，针对事故暴露出的问题，狠抓安全生产责任制落实，要把安全生产各项工作措施贯穿生产全过程，坚决防范和遏制各类生产安全事故的发生，提出以下防范和整改措施建议：
（一）劳务分包单位要切实落实企业安全生产主体责任；严格认真制定安全生产事故隐患排查治理制度逐级建立并落实从主要负责人到每个从业人员的隐患排查治理和监控责任制；要扎实开展从业人员的安全生产教育和培训，未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业；要进行一次深入细致的安全大排查，对发现的问题、安全事故隐患，认真落实整改到位，消除各类安全事故隐患，确保安全生产。
（二）总承包单位要严格按照《建设工程安全生产管理条例》的规定，对施工现场的安全生产负起总责，加大对分包单位的安全监管力度；要进一步完善现场管理制度，加强现场安全监督检查。
（三）建设单位要对建设项目全过程统一协调、管理和安全检查，发现问题隐患及时督促整改，履行好建设单位的安全责任。
（四）益阳市建设工程质量安全监督站要按照“三管三必须”的要求，依法依规严格履行安全监管职责，进一步加大对在建项目收尾阶段的安全监管执法力度，组织开展在建项目机械设备安全隐患排查整治，督促各参建单位严格落实各项安全管理制度和行为，避免类似事故的再次发生。