2024年9月16日11时09分许，位于益阳市赫山区鱼形山街道辖区的湖南某机械有限公司益阳分公司内部道路，发生一起一般车辆伤害事故，造成一名员工当场死亡，直接经济损失131.8856万元（不含行政处罚）。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《湖南省生产安全事故调查处理办法》（湘政发〔2022〕9号）的规定，《益阳市安全生产委员会办公室关于对赫山区鱼形山街道湖南某某某某机械有限公司“9·16”一般事故挂牌督办的通知》（益安办发〔2024〕54号）的相关要求，2024年9月23日，经区人民政府批准，由区应急管理局牵头，成立湖南某机械有限公司益阳分公司“9·16”一般车辆伤害事故调查组（以下简称：事故调查组），区应急管理局、高新公安分局、区市场监管局、区总工会、鱼形山街道为调查组成员单位，同时邀请区纪委监委、区人民检察院参加，对该起事故进行调查。
事故调查组认定：该起事故是一起因无证人员违规操作，现场安全管理缺失引发的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故责任单位及安全生产管理基本情况
1．企业概况：湖南某机械有限公司益阳分公司（以下简称机械公司益阳分公司）成立于2020年11月2日，公司类型为有限责任公司分公司（非自然人投资或控股的法人独资），统一社会信用代码*******************，营业场所位于益阳高新区，负责人朱某某，因公司人事变动，现实际负责人为李某某，经营范围：从事隶属总公司经营范围的业务联系（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
2．企业安全生产管理情况。机械公司益阳分公司建立有《安全生产组织机构》《安全生产责任制管理制度》《安全操作规程》《特种设备安全管理组织架构》《特种管理人员岗位安全职责》《全员安全生产责任清单》等安全管理制度。公司总经理李某某负责公司全面工作；安全生产管理员徐某某负责安全生产管理工作，并具体负责日常安全巡查工作兼特种设备安全总监。
经查：机械公司益阳分公司未按《场（厂）内专用机动车辆安全技术规程》（TSG81-2022）中使用安全管理的规定，将系安全带的要求列入叉车安全操作规程；2024年1至9月，公司对叉车安全方面进行了6次巡查，发现4次存在未系安全带的事故隐患，直至事发时，该事故隐患未得到彻底的治理。
（二）叉车生产注册检验使用情况
事故叉车为一台蓄电池平衡重式叉车，该叉车于2022年8月22日由湖南某某机械有限公司在益阳高新区办理注册登记，注册登记证号：车11湘04026(22)，2023年6月进行定期检验，检验结论为合格（检验报告编号：ND-H202300345）。2022年5月10日，由于公司重组，该设备变更为机械公司益阳分公司的资产，至事发时，期间由机械益阳分公司实际使用。
经查：机械公司益阳分公司在原益阳高新区市场监管局登记备案的叉车有三台，其中两台3.5t,一台5t，共有15名员工持有叉车操作证，事发叉车操作员孙某未持有叉车操作证。
（三）事故现场勘验情况
事发现场位于机械公司益阳分公司3号车间与1号车间的T型道路绿化带拐弯处，绿化带由西往东带呈纵向，位于1号车间南侧，距1号车间15m,宽3m，拐弯处呈椭圆状。朝东面向绿化带右侧外沿60cm处设置有一根高80cm防撞柱，左侧外沿96cm处设置有两根防撞柱，一根高40cm，一根高80cm,其中高80cm的防撞柱受叉车的撞击已倒地，防撞柱整体长1m，经测量埋入地面部分长20cm。叉车倒在绿化带的左侧，安全带处于未挂扣状态，前挡风玻璃缺失，现场未发现刹车痕迹，右侧前轮有碰撞防撞柱的痕迹。经测算，孙某操作叉车从下坡的坡底行驶27m至事发点，用时5s，时速达19.4 km∕h，属于超速行驶。公司内部《叉车安全操车安全操作规程》第十一条明确规定：厂区、车间内应限速行驶，任何情况下速度不超5 km∕h，实际未按此执行。
（四）监管部门履职情况
1.益阳高新技术产业开发区安全生产监管局工贸企业安全监管情况（监管职能现已移交至赫山区应急管理局）。该局分别于2024年1月23日-24日、2月21日、4月17日、8月13日组织工矿商贸企业、危化企业的主要负责人和安全管理人员开展安全培训、“开工第一课讲安全”培训、安全生产事故警示教育等工作，培训教育会议，机械公司益阳分公司均派员参加了培训会议。2023年9月至2024年9月，该局执法人员先后三次到机械公司益阳分公司进行安全隐患排查和日常安全监管检查，共排查隐患12处，督促整改12处。本次调查，未发现其履行安全监管职责不到位的情况。
2.益阳高新技术产业开发区市场监管局特种设备安全监管情况（监管职能现已移交至赫山区市场监督管理局）。2024年4月17日，该局监察人员谌某某、薛某对机械公司益阳分公司的特种设备安全方面进行检查，发现该公司存在以下问题：未聘请有资质的单位对起重机械进行月度、年度维护保养；未依法配备特种设备使用主要负责人、安全总监、安全员，未建立并落实“日管控、周排查、月调度”工作制度。并就检查情况下达了《特种设备安全监察指令书》（益高市监特令〔2024〕第X-016号），责令公司于2024年5月20日前采取措施予以改正或者消除事故隐患。公司于2024年5月20日对存在的安全隐患整改情况进行了回复，并递交了《整改报告》。至事故发生时，对机械公司益阳分公司叉车操作员不系安全带操作叉车的安全隐患未发现，未督促其采取技术、管理措施消除事故隐患。
（五）事故伤亡情况
孙某，男，33岁，益阳市赫山区兰溪镇人,机械公司益阳分公司涂装班喷漆工，2024年9月16日，在事故中死亡。
经查询全国特种设备公示信息系统平台，未查到孙某叉车操作员信息记录。
（六）事故直接经济损失情况
此起事故造成的直接经济损失为131.8856万元，主要为死亡赔偿金、供养亲属抚恤金和丧葬费等费用。
二、事故发生经过、救援、信息报送及善后处理情况
（一）事故发生经过
2024年9月16日，由于客户有急件需突击完成，涂装班员工加班，11时许，因涂装班工作岗位的油漆使用完了，现场油漆不够，工位长杨某某就安排孙某到1号车间借油漆。
根据现场监控视频显示：11时04分，孙某离开工作岗位，11时05分，孙某登上叉车，11时08分10秒，孙某操作叉车驶入3号车间西侧道路由南往北行驶，11时09分13秒，杨某某驾驶轿车经过事发点，11时09分19秒，孙某操作叉车从南北方向驶入T字形道路，准备绕过绿化带往东行驶，11时09分24秒，孙某操作叉车行驶到绿化带拐弯处向右转弯时，右前轮碰撞到绿化带附近的防撞柱，叉车向左侧翻，孙某跌落至地面后，被即刻侧翻的叉车棚架砸压在地面，无法动弹。
(二)事故救援情况
11时09分41秒，公司员工蔡某某驾驶轿车经过事发点，发现叉车侧翻在地上，走近一看才发现有人被压在叉车下面，立刻呼救，1号车间的员工听到呼救声后，就调动一台叉车到现场进行救援，11时12分01秒，救援叉车到达现场，操作员急忙将倒地叉车的棚架叉起，现场员工协力才将孙某抬到叉车一侧，闻讯赶到现场的该司保安龚某于11时12分拨打“120”急救电话，11时29分10秒，益阳医专附属医院的急救车到达事发现场，经医生的现场诊断，确认孙某没法救治了，现场的人员急忙又拨打了“120”急救电话，要求派益阳市中心医院的急救人员赶到现场进行救治，12时22分32秒，益阳市中心医院的急救人员到达现场，经确认，孙某已失去生命体征。
（三）事故信息报送情况
事故发生后，机械公司益阳分公司在规定的时间内将事故情况向益阳高新产业发展局、鱼形山街道进行报告。相关部门工作人员接报后迅速赶到事故现场，与事故发生单位一起处置善后工作，收集事故发生的相关情况，督促企业全面排查分险隐患。
（四）事故善后处理情况
事故发生后，机械公司益阳分公司积极组织善后，安抚死者家属，经鱼形山街道人民调解委员会调解，机械公司益阳分公司与死者家属协商达成一致，并签订工伤赔偿协议，善后工作平稳有序，无不良社会影响。
三、事故原因和性质
（一）事故直接原因
孙某法律意识和安全意识淡薄，擅自操作叉车超速行驶，向右转弯时右前轮碰撞防撞柱后发生侧翻，整个人身体跌落至地面，被随即侧翻的叉车棚架砸压，是导致本次事故发生的直接原因。
（二）事故相关死亡医学证明（推断）情况
根据2024年9月16日益阳医专附属医院医务部出具《居民死亡医学证明（推断）书》，认定孙某直接死亡原因符合创伤性窒息、创伤性心跳呼吸骤停。
（三）事故间接原因
1. 机械公司益阳分公司安全管理不到位，叉车钥匙保管不善，钥匙随意存放在叉车座位底下；叉车操作人员孙某未取得叉车操作证，不系安全带违章操作叉车。
2. 机械公司益阳分公司未将系安全带的要求列入叉车安全操作规程，安全教育培训不到位，企业员工安全意识薄弱，风险辨识能力不强。
四、事故有关责任人员及责任单位的处理建议
(一) 建议免于责任追究的人员
孙某，机械公司益阳分公司涂装班喷漆工，法律意识和安全意识淡薄，未取得叉车操作证、不系安全带擅自操作叉车在拐弯处超速行驶，叉车碰撞防撞柱后发生侧翻，导致自身被叉车的棚架打压致死，对事故的发生负有直接责任，鉴于其已在本次事故中死亡，建议不再追究其责任。
（二）建议给予行政处罚的责任人员
1. 李某某，男，机械公司益阳分公司总经理、安委会主任，公司安全生产第一责任人，对公司的安全全面负责，督促、检查安全生产工作不力，未及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项之规定，根据《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部令第14号）第十九条第（一）项之规定，建议由区应急管理局依法依规给予罚款的行政处罚。
2. 徐某某，男，机械公司益阳分公司安全生产管理人员、兼特种设备安全总监，未及时排查生产安全事故隐患并提出改进安全生产管理的建议，未制止和纠正违反操作规程的行为，对事故的发生负有责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）、（六）项之规定，根据《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部令第14号）第二十条第（一）项之规定，建议由区应急管理局依法依规给予罚款的行政处罚。
（三）建议给予行政处罚的责任单位
机械公司益阳分公司安全生产主体责任落实不到位，安全教育培训不到位，现场安全管理不力，教育和督促从业人员严格遵守安全规章制度、安全操作规程不力，对事故的发生负有责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十四条第一款之规定，根据《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部令第14号）第一十四条第（二）项之规定，建议由区应急管理局依法依规给予罚款的行政处罚。
（四）其他处理
1. 赫山区市场监督管理局未发现公司存在叉车操作员不系安全带操作叉车的安全隐患，未督促其采取技术、管理措施消除事故隐患，对事故的发生负有一定的管理责任，建议责成赫山区市场监督管理局向区人民政府写出书面检查。
2. 杨某某，男，机械公司益阳分公司涂装班工位长，负责当班安全管理工作，未能认真履行职责，对孙某违规操作叉车行为未发现并予以制止，对事故的发生负有一定管理责任，建议公司按内部规定给予处理。
3. 李 某，男，机械公司益阳分公司涂装班班长，涂装班安全生产第一责任人，未对员工操作叉车行为进行有效管理，对员工安全培训教育不到位，对事故的发生负有一定管理责任，建议公司按内部规定给予处理。
五、事故防范和整改措施建议
本次车辆伤害事故暴露出企业安全生产主体责任落实不到位、隐患排查整治不力、从业人员安全意识淡薄、违规违章操作等问题。针对事故暴露出的问题，提出以下防范和整改措施建议：
（一）健全制度，强化责任落实。机械公司益阳分公司要进一步健全全员安全生产责任制，明确各岗位工作职责，层层压实责任，加强对岗位责任落实情况的监督考核，杜绝“重生产、轻安全”思想，树牢安全发展理念，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针。
（二）查摆隐患，切实整改到位。加强风险辨识，落实安全风险分级管控和隐患排查治理双层预防机制。加强对设施设备的安全巡查、检测，确定专人负责管理，杜绝谁都管，谁都没管的问题。
（三）加强培训，提高安全意识。严格落实安全生产教育和培训计划，进一步加强对从业人员的安全教育培训和安全生产事故警示教育，培训不能流于形式，切实提高从业人员的安全意识，做到“人人讲安全、个个会应急”，杜绝各类事故的发生。