2024年12月14日9时10分许，某某建业（北京）建设有限公司益阳分公司的五名施工人员，在益阳市某某某节能玻璃门窗有限公司车间顶棚，实施300KW分布式光伏发电项目前置作业时，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失103.6万元（不含事故罚款）。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《湖南省生产安全事故调查处理办法》（湘政发〔2022〕9号）的规定，《市安委办关于生产安全事故调查处理挂牌督办的通知》（益应安委办发〔2024〕13 号）的相关要求，2024年12月23日，经赫山区人民政府批准，由区应急管理局牵头，成立益阳市某某某节能玻璃门窗有限公司“12·14”一般高处坠落事故调查组（以下简称：事故调查组），区应急管理局、高新公安分局、区发改局、区住建局、区总工会、朝阳街道为调查组成员单位，同时邀请区纪委监委，对该起事故进行调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查询问、查阅资料、收集相关证据、调取事故现场监控视频等资料，调查组成员综合分析，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出来的有关问题，提出了事故防范措施建议。
事故调查组认定：该起事故是一起因施工人员在生产车间屋面西侧，往仓库屋面东侧拖拽彩钢瓦时，未系挂安全绳且作业现场未按要求铺设安全网，造成的一起高处坠落生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）项目建设基本情况
1.事故施工项目简介
施工项目名称为光伏电站建设项目，位于赫山区朝阳街道梅林工业园益阳市某某节能玻璃门窗有限公司。该项目为轻钢结构彩钢瓦屋面分布式光伏电站，项目无设计，总装机容量为300KW。项目于2024年12月11日开始施工，发生事故后当天停工停建。
2.事故施工项目备案、施工方案、技术和安全交底情况
该项目未按管理权限在相应层级发改部门备案，未编制施工方案，未进行技术和安全交底。
此次事故涉及的彩钢瓦、阳光板和檩条更换作业是光伏项目的前期准备阶段，该阶段作业实际由某某建业（北京）建设有限公司益阳分公司负责，彩钢瓦、阳光板和檩条更换完成后才开始建设光伏项目。
（二）事故相关单位及安全生产管理基本情况
1.项目建设单位：益阳市某某某节能玻璃门窗有限公司（以下简称建设单位），建设单位成立于2016年4月12日，坐落于湖南省益阳市高新区梅林路，法定代表人黄某，注册资本为壹仟万元整，公司类型为有限责任公司（自然人独资），统一社会信用代码为：******************，主要经营范围：节能玻璃门窗、铝合金不锈钢门窗、塑钢门窗,栏杆的加工、销售、安装；铝材、玻璃加工、批发及零售；玻璃门窗安装服务与信息咨询。
2.项目施工单位：某某建业（北京）建设有限公司（以下
简称某某建业）在益阳的某某建业（北京）建设有限公司益阳分公司（以下简称某某建业益阳分公司）。某某建业成立于2020年11月19日，坐落于北京市平谷区南独乐河镇同乐路145号，法定代表人李某某，注册资本为10000万元整，公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码为：******************，主要经营范围：建设工程施工；住宅室内装饰装修；建筑劳务分包；建筑物拆除作业；电气安装服务；输电、供电、受电电力设施的安装、维修和实验。《建筑业企业资质证书》编号：D211661311，建筑工程施工总承包二级、机电施工总承包二级、建筑装修装饰工程专业承包二级。《安全生产许可证》号：（京）JZ安许证字〔2023〕055468，许可范围建筑施工。《承接（修、试）电力设施许可证》编号：1-100008-2024。
某某建业益阳分公司成立于2024年3月28日，营业场所为湖南省益阳市朝阳街道鹿角园路富桥智慧农贸市场，负责人胡某某，公司类型为有限责任公司分公司（非自然人投资或控股的法人独资），统一社会信用代码为：******************，主要经营范围：建设工程施工；住宅室内装饰装修；建筑劳务分包；建筑物拆除作业；电气安装服务；输电、供电、受电电力设施的安装、维修和实验。
（三）合同签订情况
2024年11月5日，建设单位与施工单位签订《光伏电站建设合同》，建设单位向施工单位购买光伏产品及使用技术；施工单位有偿向建设单位提供符合国家技术标准或要求的产品及安装施工、售后服务。本合同标的物为300KW光伏发电成套设施、包含购买、安装、并网使用及售后服务，承包方式为包设计、包工、包料、包安装、包办准入手续、包办房屋符合使用条件手续、报备手续、包办并网手续，应付费用含在总包的价款内。
（四）事故发生单位安全管理情况
1.施工单位以胡某某为负责人注册，实际控制人系胡某庭（胡某某父亲），以“提篮子”的形式承揽工程业务，临时聘请人员进行施工作业。
经查：某某建业以收取设立费的方式，2024年4月3日与胡某某签订《设立分公司协议》，授权胡某某在湖南益阳市成立某某建业益阳分公司，授权委托分公司使用总公司资质及安全生产许可证从事经营活动，总公司未对分公司进行管理。此次合同的签署单位是建设单位和施工单位，提供某某建业的相关资质，加盖有建设单位和施工单位的公章，黄某代表建设单位签字，胡某庭代表施工单位签字。
施工单位未落实企业安全生产主体责任，未制定相关的安全生产责任制、安全生产规章制定和教育培训计划，对施工项目管理不到位。一是工程项目负责人不具备项目施工管理执业资格；二是公司未制定各岗位安全操作规程；三是对施工人员教育培训不到位，施工人员缺乏必要的安全常识；四是对高处作业的管理不到位，无高处作业安全操作规程，高处作业现场安全防护措施缺失；五是组织施工作业未进行安全、技术交底，无施工方案。
2.建设单位法定代表人、总经理黄某负责公司全面工作，黄某山为公司兼职安全管理员，负责日常安全巡查工作。
经查：建设单位未将光伏电站建设项目到发改部门备案提前施工；对施工单位及人员的资质审核把关不到位；未规定签订安全生产管理协议落实双方安全生产责任，安全生产统一协调、管理不到位。
（五）相关部门单位履职情况
1.区发改局安全监管情况
根据《电力建设工程施工安全监督管理办法》（国家发展和改革委员会第28号令）、《分布式光伏发电项目管理暂行办法》（国能新能〔2013〕433号）、《关于支持分布式光伏发展规范相关管理事项的通知》（湘发改能源〔2023〕858号）的规定，区发改局为电力建设工程（火电、水电、风电、太阳能发电等）施工的行业监管部门。经查，该光伏电站建设项目未进行备案审批，该局日常检查不到位，对违法建设光伏发电项目未及时发现并进行打击处理。
2.朝阳街道安全监管情况
2024年以来，朝阳街道印发了领导干部安全生产责任清单、应急管理工作要点、安全生产检查工作计划，每季度组织召开了应急管理工作例会，扎实推进安全生产治本攻坚三年行动。但“打非治违”工作巡查不到位，未及时发现建设单位违规建设光伏电站项目。
（六）事故现场勘验情况
1.事故现场位置
事故现场位于益阳市赫山区朝阳街道梅林工业园益阳市某某某节能玻璃门窗有限公司厂房。
2.事故现场勘验
建设单位厂房呈南北走向，南北长120米，东西宽84米，由南往北共设置有7个出入口。高处坠落事发位置为建设单位厂房由南往北数第3个出入口东侧屋顶；该厂房为瓷砖储存仓库（杨某租赁），该坠落点地面尚留存少量血迹。经现场测量：留存血迹位置距坠落点屋顶破损口高度为12.3米。发生本次事故的瓷砖储存仓库呈东西走向，东西长84米，南北宽15米。坠落点血迹位置距瓷砖储存仓库东、南、西、北墙内侧分别为7米、3米、77米、12米。瓷砖储存仓库东西各有一通向外侧的大门，门宽4.7米。
瓷砖储存仓库整体为钢结构，屋面檩条采用C型轻钢结构，屋顶采用敷设金属轻型彩钢瓦防雨，为保证该厂房采光，瓷砖储存仓库中间共设置有9处玻璃纤维材质透亮阳光板的采光口。发生本次高处坠落屋面破损口位置位于最东侧透亮的采光口的最南侧，该透亮采光口跨越4组檩条，呈南北长6.4米，东西宽0.9米长方形，发生高处坠落点位于该采光口南侧第一组檩条中间位置。
（七）事故死亡人员情况
周某某，男，汉族，49岁，桃江县武潭镇人，施工单位雇员，2024年12月14日，在事故中死亡。
经查询中华人民共和国应急管理部特种作业操作证及安全生产知识和管理能力考核合格信息查询平台，未查到周某某特种作业操作证信息。
（八）直接经济损失
截至目前，此起事故造成直接经济损失为40万元，主要为死亡赔偿金（不含后续赔偿、事故罚款）。
二、事故发生经过、救援、信息报送及善后处理情况
（一）事故发生经过
2024年12月14日上午，施工单位临时聘请的龚某某、游某、游某某、莫某某、田某某和周某某共六人，由龚某某组织到建设单位租赁给益阳市某某金属材料有限公司生产车间的屋面上进行施工作业，莫某某负责拆风机、游某负责放电线准备焊机、游某某负责拆固定旧彩钢瓦的螺丝、田某某负责搬运隔热棉、周某某负责搬运拆下来的彩钢瓦。9时10分许，胡某帝正在某某陶瓷（喜百年陶瓷）的瓷砖储存仓库内操作叉车装货，突然一响声从屋面传来，胡某帝抬头往上看，结果看到周某某踩在仓库屋面的玻璃纤维材质的阳光板上，继而阳光板破碎，周某某直接从屋面侧着身头朝下坠落至地面。
（二）事故救援情况
胡某帝看到周某某坠落到地面后，马上往外跑，准备向杨某报告这一情况，这时杨某正好来到了仓库，杨某到现场后于9时15分拨打120电话急救电话，并电话通知黄某，9时31分，益阳医专附属医院的急救车赶到现场，经医生现场诊断，确认周某某已无生命体征。
（三）事故信息报送情况
事故发生后，建设单位在规定的时间内将事故情况向朝阳街道及职能部门进行报告，相关部门工作人员接报后迅速赶到事故现场，与事故单位一起处置善后工作，收集事故发生的相关情况，督促企业全面排查风险隐患。
（四）事故善后处理情况
事故发生后，建设单位积极组织善后，安抚死者家属，经朝阳街道人民调解委员会调解，由于施工单位无力支付赔偿金，建设单位先行垫付40万元，家属才将周某某遗体运回治丧。目前，善后处置未出现社会舆情和不稳定现象。
三、事故原因和性质
（一）事故直接原因
1.人的不安全行为:作业人员未持有高处作业操作证在距离地面12.3米的屋面从事高处作业；在作业过程中，未系挂安全绳在屋顶上行走，导致坠亡事故的发生。
2.物的不安全状态：高处作业场所未采取可靠有效的安全防护措施，周某某踩中阳光板，造成阳光板发生断裂。
（二）事故间接原因
1.某某建业：以收取设立费的形式，授权他人设立分公司，授权委托分公司使用总分公司资质及及安全生产许可证从事经营活动，未按相关法律法规对分公司进行管理。
2.施工单位：未制定和落实安全生产责任制、安全生产规章制度、教育培训计划和隐患排查机制；未建立岗位操作规程；主要负责人不具备项目施工管理执业资质；未编制《施工组织设计》，未制定《安全技术措施》的前提下，盲目组织施工；对高处作业人员未严格按照相应特种操作管理人员有效管理，无证上岗，违章作业；未及时消除高处作业无生命绳、无兜底安全网等事故隐患。
3.建设单位：光伏电站建设项目未经备案提前施工；审核把关不严，未落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施发现并消除建设项目施工过程中的事故隐患；未按规定签订安全生产管理协议落实双方安全生产责任，安全生产统一协调、管理不到位。
4、区发改局：日常检查不到位，对违法建设光伏发电项目未及时发现并打击处理。
5.朝阳街道：对企业日常安全检查不到位，对企业存在的安全隐患排查不到位缺乏有效指导；督促企业落实安全生产主体责任不力，安全管理存在盲区死角和短板漏洞。
四、事故有关责任人员及责任单位处理建议
（一）建议免于责任追究的人员
周某某安全意识淡薄，未取得高处作业操作证违法从事高处作业，对作业场所存在的安全隐患不能正确辨识，在作业过程中，未系挂安全绳在屋顶行走时踩中阳光板，造成阳光板发生断裂，导致坠亡事故的发生。鉴于其在事故中死亡，建议免于责任追究。
（二）对事故有关责任人员的行政处罚建议
1.胡某某，男，施工单位负责人，未组织制定并落实实施本单位安全生产规章和操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；并督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）、（三）、（五）项的规定，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定依法给予罚款的行政处罚。
2.胡某庭，男，中共党员，施工单位总经理，实际控制人，项目施工组织者。履行企业安全生产管理人员职责不到位，未按规定对临聘人员开展安全培训教育和技术交底；未及时排查高处作业安全防护措施缺失等生产安全事故隐患，对事故的发生负有领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）、（五）项的规定，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定依法给予罚款的行政处罚，及给予组织处理。
3.黄某，男，建设单位法定代表人、总经理，主持公司全面工作，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作不力，未及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定依法给予罚款的行政处罚。
（三）建议给予行政处罚的责任单位
1.某某建业：以收取设立费的形式，授权他人设立分公司，授权委托分公司使用总公司资质及安全生产许可证从事经营活动，未按相关法律法规对分公司进行管理。违反了《中华人民共和国建筑法》第二十六条第二款的规定，依据《中华人民共和国建筑法》第六十六条的规定，建议函告北京市住房和城乡建设委员会依法给予其行政处罚。
2.施工单位：未按规定对从业人员开展安全生产教育培训和技术交底，未如实记录安全生产教育和培训情况；特种作业人员（高处作业）未按国家有关规定经专门的安全作业培训取得相应资格上岗作业；未采取技术、管理措施及时发现并消除高处作业安全防护措施缺失等生产安全事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一、四款、第三十条第一款、第四十一条第二款的规定，对事故的发生负有直接责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定给予罚款的行政处罚。
3.建设单位：建设项目未经备案施工；未按规定签订安全生产管理协议落实双方安全生产责任，对承包单位的安全生产工作未进行统一协调、管理，未定期进行安全检查，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款的规定，对事故的发生负有责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定给予罚款的行政处罚。
（五）其他处理建议
1.区发改局日常检查不到位，对违法建设光伏发电项目未及时发现并打击处理，对事故的发生负有监管责任，建议责成区发改局向区人民政府作出书面检查。
2.朝阳街道日常监督检查不到位，“打非治违”力度不够，对事故发生负有监管责任，建议责成朝阳街道向区人民政府作出书面检查。
五、事故防范和整改措施建议
为深刻吸取本次事故教训，预防和避免类似事故再次发生，针对本次事故的特点，特提出以下防范措施建议：
（一）某某建业：严肃按照建筑领域的法律法规的相关规定，加强对企业资质和安全生产许可证的管理，合法合规注册分公司，切实履行管理责任，参与工程施工、管理，承担工程技术、质量和经济责任。
（二）施工单位：严格按照国家法律法规和标准规范组织施工；建立健全公司各项安全生产规章制度和操作规程，按照规定设置安全管理机构，配备安全管理人员，加强作业现场安全管理和隐患排查，对排查发现的安全隐患，要及时整改，防止类似事故发生。
（三）建设单位：深刻吸取此次事故教训，对建设项目要严格履行备案手续；对施工单位及人员资质要严格审核把关；协同施工单位加强作业现场的管理和管控，严格落实各项安全措施，杜绝“三违”现象发生。
（四）区发改局：一是严格按照国家相关法律法规及有关规定和安全生产“三管三必须”“谁审批、谁负责”的原则，针对分布式光伏项目特点，明确事前、事中、事后全流程安全管理责任，确保全区分布式光伏发电建设项目安全有序；二是进一步加强对全区光伏建设项目的安全检查，切实加大巡查和执法检查力度，积极开展隐患排查治理行动，监督落实整改措施，加大安全生产宣传教育力度，督促企业履行安全生产责任主体，防止类似事故发生。
（五）朝阳街道：首先要进一步加强对辖区内的各行业领域的安全检查，根据《益阳市赫山区人民政府关于印发〈赫山区实施“七大攻坚”总体方案〉的通知》要求，指导、督促企业加强安全管理，倒逼企业落实安全生产主体责任；其次要深刻吸取此次事故教训，切实履行好属地监管责任，迅速安排人员对辖区内企业外包项目施工进行摸底排查，严查项目手续办理、施工单位及人员资质和作业现场安全管理情况，发现问题及时督促整改，严防类似事故发生。