附件5

物业管理委员会成立备案证明

街道办事处或乡镇人民政府物管会备[XXXX年]第xx号

名 称	赫山区xx小区物业管理委员会
物业

类型
建筑物总建筑面积
总户数
总人数
物业管理区域四至
物业管理委员会

情况	物业管理委员会共 人基本情况如下：
职务	姓名	性别	职业	家庭住址	身份证

号码	手机号码
主任
副主任
副主任
委员
委员
委员
委员
委员
委员
……
声 明

本物业管理委员会委托 （姓名），身份证号 ，到贵单位办理物业管理委员会备案手续，并保证填报的相关材料真实。如存在隐瞒或者提供材料不真实等行为，本物业管理委员会将承担由此引发的法律后果。

委员签名：xx.xx

XXXX年XX月xx日
审定意见

该物业管理委员会提交材料齐全，符合条件，现予以备案。有效期：2026年1月xx日-2028年1月xx日。

经办人：xx

街道办事处、乡镇人民政府（盖章）

XXXX年XX月xx日
说明：本成立备案证明一式四份，镇（街）、村（居（村）民委员会）、物业管理委员会各留存一份，一份抄送至区住建局。