益阳市赫山区医疗保障局
2025年法治政府年度工作报告
2025年，在区委、区政府的坚强领导和上级主管部门的有力指导下，赫山区医疗保障局（以下简称“区医保局”）坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神及二十届历次全会精神，深入践行习近平法治思想，严格遵循国家、省、市、区关于法治政府建设的系列决策部署，紧密围绕全区中心工作和医疗保障事业高质量发展大局，扎实推进法治建设与医保业务深度融合，不断提升依法行政能力和水平，法治政府建设工作取得阶段性成效。现将全年工作情况报告如下：
一、2025年度推进法治政府建设的主要举措与成效
（一）深化理论学习，筑牢法治信仰根基。坚持将习近平法治思想作为法治建设的根本遵循和行动指南。年内，组织开展局党组理论学习中心组专题学法3次，班子成员全覆盖；举办全局干部职工法治专题讲座2场，参训110人次；依托“学习强国”、湖南省国家工作人员学法考试平台、干部网络学院等平台，推动法治学习常态化，参与率达100%。通过学习，全局干部职工运用法治思维和法治方式深化改革、推动发展、化解矛盾、维护稳定的意识和能力显著增强。
（二）健全决策机制，提升依法行政水平。严格执行重大行政决策程序规定，对重要资金使用、重大协议签订、重点监管措施制定等属于本局职责范围的行政决策事项，均按规定履行公众参与、专家论证、风险评估、合法性审查和集体讨论决定程序。全年完成重要决策合法性审查70项，面向社会公开征求意见18次，收集并吸纳合理化建议20余条。在推进医保基金监管规范化过程中，专门成立了基金监管突出问题专项整治工作专班，并先后制定出台了《赫山区医保定点医疗机构住院诊疗情况专项检查工作方案》 《赫山区医保基金监管领域专家库管理暂行办法》《2025年赫山区医保基金监管联合稽查工作方案》以及年度医疗保障基金管理专项整治工作方案等一系列制度文件，有力提升了监管工作的制度化水平。
（三）规范执法行为，维护医保基金安全。严格落实行政执法“三项制度”。一是推行行政执法公示制度。通过区政府门户网站等平台，主动公开行政执法主体、人员、职责、权限、依据、程序、监督方式等信息。全年公示行政执法结果18条。二是推行执法全过程记录制度。为一线执法人员配备执法记录仪2台，确保执法过程全程留痕、可回溯管理。三是推行重大执法决定法制审核制度。明确法制审核机构、范围和内容，全年对62起拟作出行政处罚、解除医保服务协议等重大执法决定进行了法制审核，审核率100%。2025年，累计开展医保基金监督检查共覆盖800余家医药机构，实现监督检查全覆盖，其中立案处理16起，办结案件14起，协议退款及罚款处理医药机构62家次，约谈医药机构主要负责人26人次，移送纪检监察机构9起，移送卫健部门12起，追回及拒付医保基金546.59万元，行政罚款226.48万元，有效守护了人民群众的“救命钱”。
（四）优化政务服务，践行法治为民宗旨。持续推进“放管服”改革，依法简化办事流程，压缩办理时限。一是通过“网上办”“电话办”“邮寄办”等，实现办理医保业务让数据多跑路、让群众零跑腿；二是通过“综窗服务”“一次性告知”“容错受理”等，让群众感受到医保服务更贴心；三是缩短医保业务办件时限，根据《湖南省医疗保障经办政务服务事项清单》和《湖南省医疗保障经办政务服务事项办事指南》办件时限要求，35项标准化医保经办服务事项，平均缩短办理时限50%，让群众感受到医保服务更便捷；四是医保服务事项下沉到乡镇、村（社区），构建“15分钟医保服务圈”，形成“区－乡－村”三级服务网络，建成18个乡镇（街道）医保服务站和213个村卫生室医保服务点，打通医保服务群众“最后一公里”，群众可就近办理参保缴费、信息查询、异地备案、普通门诊报销等事项。五是畅通法律咨询和投诉举报渠道，全年受理并依法妥善处理各类信访、市长热线等事项370余件，按时办结率100%。
（五）强化普法宣传，营造浓厚法治氛围。严格落实“谁执法谁普法”责任制，线上线下同步发力，实现政策宣传全覆盖。线上依托区融媒体中心、微信公众号等平台推送解读信息；线下开展宣传活动10余场，发放资料5万份，张贴海报5000张，利用户外电子屏、电梯广告等滚动播放政策视频及举报渠道，覆盖全区重要场所。依托“15分钟医保便民服务圈”，在基层站点精准宣讲基金使用规范。深化警示教育，召开2次专题培训会，以虚构服务、篡改报告等典型案例开展以案释法；约谈机构负责人及医务人员34人次，压实主体责任；推行医保支付“驾照式计分”管理，规范医疗行为。畅通社会监督渠道，公开举报电话与邮箱，落实举报处理机制。今年以来受理举报7起，查实5起，并对不实举报及时澄清。结合“宣传月”“宪法周”及湘超赛事等节点，深入社区、企业、医院开展普法活动，发放宣传资料，有效提升政策知晓率与覆盖面。
二、2025年度推进法治政府建设存在的不足与原因
在肯定成绩的同时，我们也清醒地认识到，对照法治政府建设的高标准、严要求，我区医保领域的法治工作仍存在一些短板和不足：
（一）法治专业力量有待进一步加强。专业人员的不足和能力的参差不齐，严重制约了医保法治工作的质量和效率。法治审核、复议应诉等工作的专业化、精细化水平有待提高。主要原因在于医保业务性强，复合型法治人才培养和引进机制尚不完善。
（二）执法监管效能有待进一步提升。 面对医保基金监管面广、线长、点多以及欺诈骗保手段日益隐蔽化、专业化的挑战，现有的监管方式、技术手段和部门协同机制有时难以完全适应。
（三）普法宣传精准性有待进一步深化。当前普法宣传仍存在“大水漫灌”现象，针对不同群体（如参保企业、医疗机构、参保群众尤其是老年群体）的个性化、差异化普法供给不足，宣传形式创新性和互动性有待增强。
三、2025年度党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责情况
局党组主要负责人严格履行法治建设第一责任人职责，深入学习贯彻习近平总书记关于法治建设的重要指示精神，将法治建设摆在全局工作突出位置。一是坚持统筹谋划，将法治建设纳入年度工作计划，与业务工作同部署、同推进、同考核，全年主持召开专题会议研究法治工作3次，及时解决重要问题。二是带头尊法学法，将宪法法律和党内法规纳入党组理论学习中心组学习，发挥“关键少数”示范作用。三是强化责任落实，将法治建设成效纳入领导干部实绩考核，督促依法履职；对重要工作亲自部署、重大问题亲自协调。
四、下一年度推进法治政府建设的主要安排
2026年，区医保局将继续坚持以习近平法治思想为指引，紧紧围绕全区法治政府建设目标任务，聚焦问题短板，精准发力，推动医保法治建设再上新台阶。
（一）聚焦能力提升，在锻造法治队伍上实现新突破。通过专题培训、案例研讨、鼓励参加法律职业资格考试等多元路径，加强法治人才培养。探索建立法律顾问全程参与重大决策和复杂案件处理机制，为依法行政提供专业支撑。
（二）聚焦科技赋能，在创新监管方式上探索新路径。加快推进医保智能监控系统升级改造，积极引入大数据、人工智能等技术，提升对欺诈骗保行为的主动发现和精准打击能力。深化与公安、卫健、市场监管等部门的数据共享和执法协作，健全联合检查、线索移交、案件通报机制。
（三）聚焦精准滴灌，在深化普法实效上打造新品牌。一是 深入开展普法需求调研，针对不同对象量身定制普法“菜单”。二是拓宽宣传渠道，依托区融媒体中心、乡镇（街道）宣传栏、医疗机构导诊台等载体，专题解读各类违规属性及法律后果；三是开展案例警示，梳理“参保人员主动要求挂床”等典型案例，通过图文手册、短视频等形式，向群众讲解违规行为对个人医保权益及基金安全的危害，引导“合理就医、合规报销”；四是健全咨询机制，在医保经办大厅、定点医疗机构导诊区设立政策咨询岗，安排专人解答，减少因认知偏差引发的违规诉求。
（四）聚焦制度完善，在健全长效机制上构建新格局。对照最新法律法规和政策要求，全面梳理和完善局内部各项规章制度和工作流程。健全行政执法案例指导制度，定期发布典型案例。完善依法行政考核评价体系，将考核结果与评优评先、干部任用更紧密挂钩。